Pankreatikoduodenektomie - Pancreaticoduodenectomy

Pankreatikoduodenektomie
Pankreatikoduodenektomie
	Pankreas, žaludek a střeva jsou po pankreatikododenektomii spojeny zpět
Ostatní jména	Pankreatoduodenektomie, Whippleova procedura, Kausch-Whippleova procedura
ICD-9-CM	52.7
Pletivo	D016577
	[ upravit na Wikidata ]

Pancreaticoduodenectomy , známý také jako postup Whipplea , je větší operaci nejčastěji provádí s cílem odstranit rakovinné nádory z hlavy pankreatu . Používá se také k léčbě pankreatického nebo duodenálního traumatu nebo chronické pankreatitidy . Kvůli společnému přívodu krve do orgánů v proximálním gastrointestinálním systému vyžaduje chirurgické odstranění hlavy pankreatu také odstranění duodena , proximálního jejuna , žlučníku a občas i části žaludku .

Anatomie zapojená do postupu

Tkáň odstraněna během pankreatikoduodenektomie

Chirurgický zákrok

Nejběžnější technikou pankreatikoduodenektomie je en bloc odstranění distálního segmentu (antra) žaludku, první a druhé části duodena, hlavice slinivky břišní , společného žlučovodu a žlučníku . Lymfatické uzliny v oblasti jsou často odstraněny i během operace (lymfadenektomie). U nejběžnějšího typu pankreatikoduodenektomie však nejsou odstraněny všechny lymfatické uzliny, protože studie ukázaly, že pacienti neměli prospěch z rozsáhlejšího chirurgického zákroku.

Na samém začátku zákroku, poté, co chirurgové získali přístup do břicha, jsou povrchy pobřišnice a jater zkontrolovány na výskyt metastáz. Toto je důležitý první krok, protože přítomnost aktivního metastatického onemocnění je kontraindikací pro provedení operace.

Cévní zásobení slinivky břišní je z celiakie přes horní pankreatikoduodenální tepnu a horní mezenterickou tepnu od dolní pankreatikoduodenální tepny . Existují další menší větve vydávané pravou žaludeční tepnou, která je také odvozena z celiakie . Důvodem pro odstranění duodena spolu s hlavou pankreatu je to, že sdílejí stejné zásobení arteriální krví (horní pankreatikoduodenální tepna a dolní pankreatikoduodenální tepna). Tyto tepny procházejí hlavou slinivky břišní, takže je třeba odstranit oba orgány, pokud dojde k přerušení jediného přívodu krve. Kdyby byla odstraněna pouze hlava slinivky břišní, ohrozilo by to tok krve do dvanácterníku, což by mělo za následek nekrózu tkáně .

Zatímco přívod krve do jater je ponechán beze změny, je odstraněn běžný žlučovod . To znamená, že zatímco játra zůstávají dobře zásobena krví, chirurg musí vytvořit nové spojení s odtokem žluči produkované v játrech. To se provádí na konci operace. Chirurg vytvoří nové spojení mezi pankreatickým vývodem a jejunem nebo žaludkem. Během operace se provádí cholecystektomie k odstranění žlučníku . Tato část se nedělá en bloc, protože žlučník je odstraněn samostatně.

Relevantní blízká anatomie, která nebyla odstraněna během procedury, zahrnuje hlavní cévní struktury v oblasti: portální žílu , horní mezenterickou žílu a horní mezenterickou tepnu , dolní dutou žílu . Tyto struktury je důležité při této operaci vzít v úvahu, zejména pokud se provádějí k resekci nádoru v hlavě pankreatu. Pokud nádor obklopuje (obaluje přibližně 50% nebo více cévy) celiakii, horní mezenterickou tepnu nebo dolní dutou žílu, je to považováno za neresekovatelné kvůli nedostatečnému prospěchu pacienta pro operaci při velmi vysokém riziku. Občas je část horní mezenterické žíly nebo portální žíly připojena nebo neoddělitelně od nádoru. V tomto nastavení cévní chirurgové resekují postiženou část cévy a céva je opravena buď end-to-end anastomózou, opravou boční stěny žíly nebo žilním štěpem .

Lékařské indikace

Pankreatikoduodenektomie se nejčastěji provádí jako léčebná léčba rakoviny periampullary , která zahrnuje rakovinu žlučovodu, duodena nebo hlavy pankreatu. Sdílené prokrvení slinivky břišní, duodena a společného žlučovodu vyžaduje resekci těchto více struktur en bloc. Mezi další indikace pro pankreatikoduodenektomii patří chronická pankreatitida , benigní nádory pankreatu , rakovina metastazující do pankreatu, mnohočetná endokrinní neoplazie typu 1 a gastrointestinální stromální tumory .

Rakovina slinivky

Pankreatikoduodenektomie je jediným potenciálně léčebným zákrokem u maligních nádorů pankreatu . Většina pacientů s rakovinou pankreatu však má metastatické nebo lokálně pokročilé neresekovatelné onemocnění; tedy pouze 15–20% pacientů je kandidáty na Whippleovu proceduru. Chirurgie může následovat neoadjuvantní chemoterapii , jejímž cílem je zmenšit nádor a zvýšit pravděpodobnost úplné resekce. Pooperační smrt a komplikace spojené s pankreatikoduodenektomií se staly méně častými, přičemž míra pooperační úmrtnosti klesla z 10–30% v 80. letech na méně než 5% v 2000s.

Cholangiokarcinom

Cholangiokarcinom nebo rakovina žlučovodu je indikací pro Whippleův postup, když je rakovina přítomna v distálním žlučovém systému, obvykle v běžném žlučovodu, který odtéká do dvanáctníku. V závislosti na umístění a rozšíření cholangiokarcinomu může léčebná chirurgická resekce vyžadovat hepatektomii nebo odstranění části jater, s pankreatikododenektomií nebo bez ní.

Chronická pankreatitida

Léčba chronické pankreatitidy obvykle zahrnuje tlumení bolesti a zvládání exokrinní nedostatečnosti . Neochvějná bolest břicha je hlavní chirurgickou indikací pro chirurgickou léčbu chronické pankreatitidy. Odstranění hlavy slinivky břišní může zmírnit obstrukci pankreatu spojenou s chronickou pankreatitidou.

Trauma

Poškození slinivky břišní a dvanáctníku v důsledku tupého poranění břicha je neobvyklé. Ve vzácných případech, kdy byl zaznamenán tento model traumatu, byl pozorován jako důsledek břišního pásu při nehodách motorových vozidel. Pankreatikoduodenektomie byla provedena, když břišní trauma vedla ke krvácení kolem slinivky břišní a dvanáctníku, poškození společného žlučovodu, úniku pankreatu nebo transekci duodena. Vzhledem ke vzácnosti tohoto postupu při stanovení traumatu neexistují spolehlivé důkazy týkající se pooperačních výsledků.

Kontraindikace

Absolutní kontraindikace postupu jsou metastatické onemocnění v břišní dutině nebo okolních orgánech. Ty se nacházejí nejčastěji na pobřišnici, v játrech a v omentu. Za účelem zjištění, zda existují metastázy, zkontrolují chirurgové břicho na začátku zákroku po získání přístupu. Alternativně mohou provést samostatný postup nazývaný diagnostická laparoskopie, která zahrnuje zavedení malé kamery malým řezem, aby se podíval dovnitř břicha. To může pacienta ušetřit velkého břišního řezu, ke kterému by došlo, pokud by měli podstoupit počáteční část pankreatikoduodenektomie, která byla zrušena kvůli metastatickému onemocnění.

Další kontraindikace zahrnují zapouzdření hlavních cév (jako je celiakie, dolní dutá žíla nebo horní mezenterická tepna), jak je uvedeno výše.

Chirurgické úvahy

Pylorus šetřící pankreatikoduodenektomie

Klinické studie neprokázaly významné přínosy totální pankreatektomie pro přežití , hlavně proto, že pacienti, kteří podstoupili tuto operaci, mají sklon k rozvoji zvláště závažné formy diabetes mellitus zvané křehký diabetes . Někdy pankreatikojejunostomie nemusí po dokončení operace správně držet a infekce se může rozšířit uvnitř pacienta. To může vést k další operaci krátce poté, kdy je odstraněn zbytek slinivky břišní (a někdy i sleziny ), aby se zabránilo dalšímu šíření infekce a možné morbiditě . V posledních letech si získává na popularitě pankreatikoduodenektomie zachovávající pylor (známá také jako Traverso-Longmireova procedura / PPPD), zejména mezi evropskými chirurgy. Hlavní výhodou této techniky je, že by měl být teoreticky zachován pylorus , a tedy normální vyprazdňování žaludku. Existují konfliktní údaje o tom, zda je pankreatikoduodenektomie zachovávající pylor spojena se zvýšenou pravděpodobností vyprazdňování žaludku. V praxi vykazuje podobné dlouhodobé přežití jako Whippleova (pankreatikoduodenektomie + hemigastrektomie), ale pro pacienty je přínosem lepší zotavení po PPPD, proto by to mělo být provedeno, pokud nádor nezahrnuje žaludek a lymfatické uzliny podél žaludeční zakřivení nejsou zvětšena.

Ve srovnání se standardním postupem Whipple je technika pankreatikoduodenektomie chránící pylor spojena s kratší dobou operace a menšími ztrátami krve během operace, což vyžaduje menší transfuzi krve. Pooperační komplikace, úmrtnost v nemocnici a přežití se mezi oběma metodami neliší.

Chorobnost a úmrtnost

Pankreatikoduodenektomie je podle jakéhokoli standardu považována za hlavní chirurgický zákrok.

Mnoho studií ukázalo, že nemocnice, kde se daná operace provádí častěji, mají lepší celkové výsledky (zejména v případě složitějších postupů, jako je pankreatikodenektomie). Často citovaná studie publikovaná v The New England Journal of Medicine zjistila, že operační úmrtnost je čtyřikrát vyšší (16,3 v. 3,8%) v nemocnicích s nízkým objemem (průměrně méně než jedna pankreatikododenektomie za rok) než v nemocnicích s velkým objemem (16 nebo více ročně) nemocnice. I v nemocnicích s velkým objemem bylo zjištěno, že morbidita se liší faktorem téměř čtyřikrát v závislosti na počtu případů, kdy chirurg předtím provedl zákrok. de Wilde a kol. hlásili statisticky významné snížení úmrtnosti souběžně s centralizací postupu v Nizozemsku.

Jedna studie uvádí, že skutečné riziko je 2,4krát větší než riziko uváděné v lékařské literatuře, s dalšími variacemi podle typu instituce.

Pooperační komplikace

Tři z nejběžnějších pooperačních komplikací jsou: opožděné vyprazdňování žaludku, únik žluči a únik pankreatu. Zpožděné vyprazdňování žaludku, obvykle definované jako neschopnost tolerovat pravidelnou stravu do konce prvního pooperačního týdne a požadavek na nasogastrickou sondu, se vyskytuje přibližně u 17% operací. Během operace je vytvořeno nové biliární spojení (obvykle choledochal-jejunální anastamóza spojující společný žlučovod a jejunum). Toto nové připojení může uniknout za 1–2% operací. Jelikož je tato komplikace poměrně častá, je v tomto postupu normální, že chirurg na konci ponechá odtok. To umožňuje detekci úniku žluči prostřednictvím zvýšeného bilirubinu ve vypouštěné tekutině. K úniku pankreatu nebo pankreatické píštěle, definované jako tekutina vypouštěná po 3. pooperačním dni, která má obsah amylázy větší nebo rovný trojnásobku horní hranice normálu, dochází u 5–10% operací, i když změny v definici píštěle mohou nyní zahrnují mnohem větší podíl pacientů (více než 40%).

Zotavení po operaci

Bezprostředně po operaci jsou pacienti sledováni z hlediska návratu funkce střev a vhodného odsávání břicha s uzavřeným sáním.

Návrat funkce střev

Ileus , který se týká funkční obstrukce nebo aperistaltiky střeva, je fyziologickou odpovědí na operaci břicha, včetně Whippleova postupu. Zatímco pooperační ileus je obvykle omezený, k prodlouženému pooperačnímu ileu dochází, když se u pacientů objeví nevolnost, břišní distenze, bolest nebo nesnášenlivost potravy ústy. V bezprostředním pooperačním období jsou přijímána různá opatření, aby se minimalizoval prodloužený pooperační ileus. Nasogastric trubka je obvykle udržována na sání, do kanalizace žaludeční a střevní obsah. Ambulace se doporučuje ke stimulaci návratu funkce střev. Užívání opioidních léků , které interferují s intestinální motilitou, je omezené.

Dějiny

Tento postup původně popsal italský chirurg Alessandro Codivilla v roce 1898. První resekci periampulárního karcinomu provedl německý chirurg Walther Kausch v roce 1909 a popsal ho v roce 1912. Často se mu říká Whippleův postup nebo Whippleův zákrok. , po americkém chirurgovi Allenovi Whippleovi, který v roce 1935 vymyslel vylepšenou verzi chirurgie v Columbia-Presbyterian Medical Center v New Yorku a následně přišel s několika vylepšeními své techniky.

Nomenklatura

Fingerhut a kol. tvrdí, že zatímco termíny pancreatoduodenectomy a pancreaticoduodenectomy se v lékařské literatuře často používají zaměnitelně, zkoumání jejich etymologie přináší pro tyto dva termíny odlišné definice. Výsledkem je, že autoři pro název tohoto postupu upřednostňují pankreatoduodenektomii před pankreatikoduodenektomií , protože přísně vzato by se pankreatikodenodektomie měla vztahovat spíše na resekci duodena a pankreatického vývodu než na samotný pankreas.

Viz také

Seznam operací podle typu

Languages

In other projects