Velká depresivní epizoda - Major depressive episode

Velká depresivní epizoda
Specialita Psychiatrie

Depresivní epizody ( MDE ) je období, vyznačující se tím, symptomů depresivní poruchy . Postižení mají především depresivní náladu po dobu dvou týdnů nebo déle a ztrátu zájmu nebo potěšení z každodenních činností doprovázenou dalšími příznaky, jako jsou pocity prázdnoty, beznaděje, úzkost , bezcennost, pocit viny a podrážděnost, změny chuti k jídlu, problémy se soustředěním, pamatování si detailů nebo rozhodování a myšlenky na sebevraždu. Velkou depresivní poruchu je možné léčit pomocí samoléčení a poradenství a prostřednictvím léků. Léky na závažné depresivní poruchy jej nyní mohou dobře ovládat. Také pravidelným příjmem léků a kontrolovanou úpravou životního stylu lze zkrátit trvání každé depresivní fáze. I když to závisí na individuálním přístupu. Ale bez léčby se to stává vážnějším. Jediným problémem je, že člověk může vést normální život bez jakýchkoli problémů. S léky zůstává pod kontrolou, ale nikdy úplně nevyléčí. Může být také přítomna nespavost nebo hypersomnie , bolesti, bolesti nebo zažívací potíže, které jsou odolné vůči léčbě. Popis byl formalizován v psychiatrických diagnostických kritériích , jako jsou DSM-5 a ICD-10 .

Věří se, že na příčině deprese se podílejí biologické, psychologické a sociální faktory, i když stále není dobře pochopena. Faktory, jako je socioekonomický status, životní zkušenost a osobnostní tendence, hrají roli ve vývoji deprese a mohou představovat zvýšení rizika vzniku závažné depresivní epizody. Existuje mnoho teorií, jak deprese vzniká. Jedna interpretace je, že neurotransmitery v mozku nejsou v rovnováze, a to má za následek pocity bezcennosti a zoufalství. Zobrazování magnetickou rezonancí ukazuje, že mozek lidí s depresí vypadá jinak než mozek lidí, kteří nevykazují známky deprese. Rodinná anamnéza deprese zvyšuje šanci na diagnostiku.

Emoční bolest a ekonomické náklady jsou spojeny s depresí. Ve Spojených státech a Kanadě jsou náklady spojené s těžkou depresí srovnatelné s náklady na srdeční choroby , cukrovku a problémy se zády a jsou vyšší než náklady na hypertenzi . Podle Nordic Journal of Psychiatry existuje přímá úměra mezi depresivní epizodou a nezaměstnaností.

Léčba závažné depresivní epizody zahrnuje psychoterapii a antidepresiva , i když v závažnějších případech může být nutná hospitalizace nebo intenzivní ambulantní léčba.

Příznaky a symptomy

Níže uvedená kritéria vycházejí z formálních kritérií DSM-V pro těžkou depresivní epizodu. Diagnóza závažné depresivní epizody vyžaduje, aby pacient zažil pět nebo více níže uvedených symptomů a jedním z příznaků musí být buď depresivní nálada nebo ztráta zájmu o potěšení (ačkoli oba jsou často přítomny). Tyto příznaky musí být přítomny po dobu alespoň 2 týdnů a představují změnu oproti normálnímu chování pacienta.

Depresivní nálada a ztráta zájmu (anhedonie)

Pro diagnostiku závažné depresivní epizody musí být přítomna buď depresivní nálada nebo ztráta zájmu nebo potěšení. Depresivní nálada je nejčastějším symptomem pozorovaným u epizod velké deprese. Lze snížit zájem nebo potěšení o každodenní činnosti; toto se označuje jako anhedonia . Tyto pocity musí být přítomny každý den po dobu dvou týdnů nebo déle, aby splňovaly kritéria DSM-V pro těžkou depresivní epizodu. Kromě toho může osoba zažít jednu nebo více z následujících emocí: smutek, prázdnota, beznaděj, lhostejnost, úzkost, slzavost, pesimismus , emoční otupělost nebo podrážděnost. U dětí a dospívajících se depresivní nálada často jeví jako podrážděnější. Jakmile se zjistí, že je to příjemné, může dojít ke ztrátě zájmu nebo touhy po sexu nebo jiných aktivitách. Přátelé a rodina depresivní osoby si mohou všimnout, že se stáhli od přátel nebo zanedbali nebo přestali dělat činnosti, které byly kdysi zdrojem radosti.

Spát

Téměř každý den může člověk nadměrně spát, známý jako hypersomnie , nebo nedostatečně, známý jako nespavost . Nespavost je nejčastějším typem poruchy spánku u lidí s klinickou depresí. Mezi příznaky nespavosti patří potíže s usínáním, potíže se spánkem nebo příliš brzké ráno. Hypersomnie je méně častým typem poruchy spánku. Může to zahrnovat dlouhodobé spaní v noci nebo častější spánek během dne. Spánek nemusí být klidný a člověk se může cítit pomalý i přes mnoho hodin spánku, což může zesílit jeho depresivní příznaky a zasahovat do jiných aspektů jejich života. Hypersomnie je často spojena s atypickou depresí , stejně jako se sezónní afektivní poruchou .

Pocity viny nebo bezcennosti

Lidé v depresi mohou mít pocity viny, které přesahují normální úroveň nebo jsou klamné . Tyto pocity viny a/nebo bezcennosti jsou přehnané a nevhodné. Depresivní epizody se vyznačují výrazným, často nerealistickým poklesem sebeúcty . Vina a bezcennost prožívané v závažné depresivní epizodě se mohou pohybovat od jemných pocitů viny až po upřímné bludy nebo hanbu a ponížení. Kromě toho je v klinické depresi běžné hnusit se a v kombinaci s dalšími příznaky může vést ke sestupné spirále.

Ztráta energie

Osoby procházející velkou depresivní epizodou mají často celkový nedostatek energie a také únavu a únavu téměř každý den po dobu alespoň 2 týdnů. Člověk se může cítit unavený, aniž by vykonával nějakou fyzickou aktivitu, a každodenní úkoly jsou stále obtížnější. Pracovní úkoly nebo domácí práce se stávají velmi únavnými a pacient zjistí, že jejich práce začíná trpět.

Snížená koncentrace

Téměř každý den může být tato osoba nerozhodná nebo mít potíže s přemýšlením nebo soustředěním. Tyto problémy způsobují značné obtíže ve fungování osobám zapojeným do intelektuálně náročných činností, jako je škola a práce, zejména v obtížných oblastech. Depresivní lidé často popisují zpomalení myšlení, neschopnost soustředit se a rozhodovat se a snadno se nechat rozptýlit. U starších osob se snížená koncentrace způsobená těžkou depresivní epizodou může projevit jako nedostatek paměti. Toto se označuje jako pseudodementia a často zmizí s léčbou. Snížení koncentrace může být hlášeno pacientem nebo pozorováno ostatními.

Změna ve stravování, chuti k jídlu nebo hmotnosti

V epizodě velké deprese je chuť k jídlu nejčastěji snížena, i když malé procento lidí zažívá zvýšení chuti k jídlu. Osoba trpící depresivní epizodou může mít výraznou ztrátu nebo přírůstek hmotnosti (5% své tělesné hmotnosti za jeden měsíc). Snížení chuti k jídlu může mít za následek neúmyslné hubnutí nebo když člověk nedrží dietu. Někteří lidé zaznamenávají zvýšení chuti k jídlu a mohou výrazně přibrat. Mohou toužit po určitých druzích potravin, jako jsou sladkosti nebo sacharidy. U dětí může být do tohoto kritéria započítán neúspěšný očekávaný přírůstek hmotnosti. Přejídání je často spojeno s atypickou depresí .

Motorická aktivita

Téměř každý den mohou ostatní vidět, že úroveň aktivity dané osoby není normální. Lidé trpící depresí mohou být příliš aktivní ( psychomotorická agitace ) nebo velmi letargičtí ( psychomotorická retardace ). Psychomotorická agitace je poznamenána zvýšením tělesné aktivity, což může mít za následek neklid, neschopnost klidně sedět, přecházet, svíjet rukou nebo se vrtět v oblečení nebo předmětech. Psychomotorická retardace má za následek snížení tělesné aktivity nebo myšlení. V takovém případě může osoba s depresí prokázat zpomalení myšlení, mluvení nebo pohybu těla. Mohou mluvit tišeji nebo méně než obvykle. Aby byla splněna diagnostická kritéria, musí být změny v motorické aktivitě tak neobvyklé, že je mohou pozorovat ostatní. Osobní zprávy o pocitu neklidu nebo pocitu pomalosti se nezapočítávají do diagnostických kritérií.

Myšlenky na smrt a sebevraždu

Osoba, která prochází těžkou depresivní epizodou, může mít opakované myšlenky na smrt (jinou než strach ze smrti) nebo sebevraždu (s plánem nebo bez plánu), nebo se pokusila o sebevraždu . Frekvence a intenzita myšlenek na sebevraždu se může pohybovat od přesvědčení, že přátelé a rodina by se měli lépe, kdyby byl někdo mrtvý, přes časté myšlenky na spáchání sebevraždy (obecně související s přáním zastavit emoční bolest) až po podrobné plány o tom, jak sebevražda by bylo provedeno. Ti, kteří jsou sebevražednější, možná vytvořili konkrétní plány a rozhodli se pro den a místo pokusu o sebevraždu.

Komorbidní poruchy

Depresivní epizody mohou vykazovat komorbiditu (asociaci) s jinými tělesnými a duševními zdravotními problémy. Asi 20–25% jedinců s chronickým celkovým zdravotním stavem vyvine těžkou depresi. Mezi běžné komorbidní poruchy patří: poruchy příjmu potravy , poruchy související s látkami, panická porucha a obsedantně-kompulzivní porucha . Až 25% lidí, kteří prodělali depresivní epizodu, má již existující dysthymickou poruchu .

Někteří lidé, kteří mají smrtelnou nemoc nebo jsou na konci života, mohou mít depresi, i když to není univerzální.

Příčiny

Příčina velké depresivní epizody není dobře pochopena. Předpokládá se však, že mechanismus je kombinací biologických, psychologických a sociálních faktorů. Velká depresivní epizoda může často následovat akutní stres v životě někoho. Důkazy naznačují, že psychosociální stresory hrají větší roli v prvních 1–2 depresivních epizodách, přičemž v dalších epizodách mají menší vliv. Lidé, kteří prožívají velkou depresivní epizodu, mají často jiné problémy s duševním zdravím.

Mezi další rizikové faktory pro depresivní epizodu patří:

  • Rodinná anamnéza poruchy nálady
  • Nedávné negativní životní události
  • Osobnost (nejistá, ustaraná, citlivá na stres, posedlá, neaktivní, závislá)
  • Trauma raného dětství
  • Poporodní
  • Nedostatek mezilidských vztahů

Studie ukazují, že deprese může být přenášena v rodinách, ale věří se, že je to způsobeno kombinovaným účinkem genetických a environmentálních faktorů. Jiné zdravotní stavy, jako je například hypotyreóza , mohou u někoho způsobit podobné příznaky jako těžká depresivní epizoda, ale podle DSM-V by to bylo považováno za poruchu nálady v důsledku celkového zdravotního stavu .

Diagnóza

Kritéria

Dva hlavní příznaky závažné depresivní epizody jsou depresivní nálada nebo ztráta zájmu nebo potěšení. Z níže uvedeného seznamu musí být pro diagnózu závažné depresivní epizody přítomen jeden tučný symptom a čtyři další příznaky. Tyto příznaky musí být přítomny po dobu alespoň 2 týdnů a musí způsobovat značné potíže nebo zhoršení funkce.

  • Depresivní nálada
  • Ztráta zájmu nebo potěšení
  • Změna chuti k jídlu
  • Změna ve spánku
  • Změna tělesné aktivity (psychomotorické změny)
  • Ztráta energie
  • Pocity bezcennosti a nadměrné nebo nevhodné viny
  • Nerozhodnost nebo pokles koncentrace
  • Sebevražedné myšlenky

K diagnostice závažné depresivní epizody musí vyškolený poskytovatel zdravotní péče zajistit, aby:

  • Příznaky nesplňují kritéria pro smíšenou epizodu .
  • Aby se symptomy kvalifikovaly jako epizoda, musí způsobovat značnou úzkost nebo narušovat fungování v práci, v sociálním prostředí nebo v jiných důležitých oblastech.
  • Příznaky nejsou způsobeny přímými fyziologickými účinky látky (např. Zneužívání drogy nebo léků) nebo celkovým zdravotním stavem (např. Hypotyreóza ).

Vypracuj

Žádné laboratoře nejsou diagnostické pro depresivní epizodu. Některé laboratoře však mohou pomoci vyloučit obecné zdravotní stavy, které mohou napodobovat příznaky depresivní epizody. Poskytovatelé zdravotní péče si před stanovením diagnózy mohou objednat rutinní odběry krve, včetně rutinní krevní chemie, CBC s diferenciálními studiemi , funkcemi štítné žlázy a hladinami vitaminu B12 .

Diferenciální diagnostika

Před diagnostikováním závažné depresivní epizody je třeba zvážit další poruchy duševního zdraví nebo zdravotní stavy:

Promítání

Poskytovatelé zdravotní péče mohou u pacientů v běžné populaci provést screening deprese pomocí screeningového nástroje, jako je Patient Healthcare Questionnaire-2 (PHQ-2). Pokud je screening na PHQ-2 pozitivní na depresi, může poskytovatel poté podat PHQ-9 . Geriatric Depression Scale je screening nástroj, který může být použit u starší populace.

Léčba

Deprese je léčitelná nemoc. Léčbu závažné depresivní epizody mohou poskytovat specialisté na duševní zdraví (tj. Psycholog, psychiatři, sociální pracovníci, poradci atd.), Centra nebo organizace pro duševní zdraví, nemocnice, ambulance, agentury sociálních služeb, soukromé kliniky, skupiny peer podpory, duchovenstvo a programy pomoci zaměstnancům. Plán léčby by mohl zahrnovat samotnou psychoterapii, samotná antidepresiva nebo kombinaci léků a psychoterapie.

U těžkých depresivních epizod silné intenzity (více symptomů, minimální reaktivita nálady, závažné funkční poškození) je kombinovaná psychoterapie a antidepresiva účinnější než samotná psychoterapie. Metaanalýzy naznačují, že kombinace psychoterapie a antidepresiv je účinnější při léčbě mírných a středně těžkých forem deprese, ve srovnání s oběma typy léčby samotnými. Pacienti s vážnými příznaky mohou vyžadovat ambulantní léčbu nebo hospitalizaci.

Léčbu závažné depresivní epizody lze rozdělit do 3 fází:

  1. Akutní fáze: cílem této fáze je vyřešit současnou depresivní epizodu
  2. Pokračování: tato fáze pokračuje ve stejné léčbě od akutní fáze po dobu 4–8 měsíců po odeznění depresivní epizody a cílem je zabránit relapsu
  3. Údržba: tato fáze není nutná pro každého pacienta, ale často se používá u pacientů, kteří prodělali 2–3 nebo více závažných depresivních epizod. Léčba může být udržována po neomezenou dobu, aby se zabránilo výskytu a závažnosti budoucích epizod.

Terapie

Psychoterapie , známá také jako talk terapie, poradenství nebo psychosociální terapie, je charakterizována tím, že pacient mluví o svém stavu a problémech duševního zdraví s vyškoleným terapeutem. Různé druhy psychoterapie se používají jako léčba deprese. Patří sem kognitivně behaviorální terapie , interpersonální terapie , dialektická behaviorální terapie , akceptační a závazková terapie a techniky všímavosti . Důkazy ukazují, že kognitivně behaviorální terapie může být při léčbě epizody závažné deprese stejně účinná jako léky.

Psychoterapie může být první léčbou používanou pro mírnou až středně těžkou depresi, zvláště když velkou roli hrají psychosociální stresory. Samotná psychoterapie nemusí být u závažnějších forem deprese tak účinná.

Některé z hlavních forem psychoterapií používaných k léčbě závažné depresivní epizody spolu s tím, čím jsou jedinečné, jsou uvedeny níže:

Léky

Prozac je jedním příkladem SSRI, třídy antidepresiv, která se používá jako první linie v léčbě deprese.

Léky užívané k léčbě deprese zahrnují selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI), inhibitory zpětného vychytávání serotoninu a noradrenalinu (SNRI), norepinefrinu a dopaminu inhibitory zpětného vychytávání (NDRIs), tricyklická antidepresiva , inhibitory monoaminooxidázy (MAOI), a atypické antidepresiva jako je mirtazapin , které nezapadají úhledně do žádné z ostatních kategorií. Různá antidepresiva fungují lépe pro různé jednotlivce. Často je nutné vyzkoušet několik, než najdete ten, který pro konkrétního pacienta funguje nejlépe. Někteří lidé mohou považovat za nutné kombinovat léky, což může kromě antidepresiva znamenat dvě antidepresiva nebo antipsychotika. Pokud blízký příbuzný člověka dobře zareagoval na určitý lék, bude mu tato léčba pravděpodobně dobře fungovat. Antidepresivní léky jsou účinné v akutní, pokračovací a udržovací fázi léčby, jak je popsáno výše.

Přínos léčby antidepresivy se často projeví až po 1–2 týdnech léčby, přičemž maximálního přínosu je dosaženo přibližně za 4–6 týdnů. Většina poskytovatelů zdravotní péče bude pacienty pozorněji sledovat během akutní fáze léčby a ve fázích pokračování a udržování bude pokračovat v delších intervalech.

Někdy lidé přestanou užívat antidepresiva kvůli vedlejším účinkům, i když se tyto nežádoucí účinky časem stanou méně závažnými. Náhlé přerušení léčby nebo vynechání několika dávek může způsobit příznaky podobné vysazení. Některé studie ukázaly, že antidepresiva mohou zvýšit krátkodobé sebevražedné myšlenky nebo činy, zejména u dětí, dospívajících a mladých dospělých. Antidepresiva však s větší pravděpodobností dlouhodobě sníží riziko sebevraždy člověka.

Níže jsou uvedeny hlavní třídy antidepresiv, některé z nejběžnějších léků v každé kategorii a jejich hlavní vedlejší účinky:

  • Selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu ( citalopram , escitalopram , paroxetin , fluoxetin , sertralin ): mezi hlavní nežádoucí účinky patří nevolnost, průjem a sexuální dysfunkce
  • Inhibitory zpětného vychytávání serotininu a norepinefrinu ( duloxetin , venlafaxin , desvenlafaxin ): mezi hlavní nežádoucí účinky patří nevolnost, průjem, zvýšená srdeční frekvence, zvýšený krevní tlak a třes
  • Tricyklická antidepresiva ( amitryptilin , desipramin , doxepin , imipramin , nortriptylin ): mezi hlavní vedlejší účinky patří sedace, nízký krevní tlak při přechodu ze sedu do stoje ( ortostatická hypotenze ), třes a problémy se srdcem jako zpomalení vedení nebo arytmie
  • Inhibitory monoaminooxidázy ( isokarboxazid , fenelzin , selegilin ): mezi hlavní vedlejší účinky patří vysoký krevní tlak (stav nouze), pokud je konzumován s potravinami bohatými na tyramin (např. Sýry, některé druhy masa a domácí pivo), sedace, třes a ortostatická hypotenze

Alternativní léčba

Existuje několik možností léčby pro lidi, kteří zažili několik epizod závažné deprese nebo nereagovali na několik léčby.

Elektrokonvulzivní terapie je léčba, při které je generalizovaný záchvat vyvolán pomocí elektrického proudu . Mechanismus účinku léčby není jasně znám, ale byl prokázán jako nejúčinnější u pacientů s těžkou depresí. Z tohoto důvodu je elektrokonvulzivní terapie upřednostňována u nejzávažnějších forem deprese nebo deprese, které nereagovaly na jiné léčby, známé jako refrakterní deprese .

Vagusová nervová stimulace je další alternativní léčbou, která byla prokázána jako účinná při léčbě deprese, zejména u lidí, kteří byli rezistentní na čtyři nebo více léčebných postupů. Některé z jedinečných výhod stimulace nervu vagus zahrnují lepší neurokognitivní funkce a trvalou klinickou odpověď.

Transkraniální magnetická stimulace je také alternativní léčbou závažné depresivní epizody. Jedná se o neinvazivní léčbu, která je snadno tolerována a vykazuje antidepresivní účinek, zejména u typičtějších depresí a mladších dospělých.

Prognóza

Pokud se neléčí, typická velká depresivní epizoda může trvat několik měsíců. Asi 20% těchto epizod může trvat dva roky nebo déle. Asi polovina depresivních epizod končí spontánně . Avšak i po skončení závažné depresivní epizody má 20% až 30% pacientů reziduální příznaky, které mohou být stresující a spojené s postižením . Padesát procent lidí bude mít po první další velkou depresivní epizodu. Riziko relapsu se však snižuje užíváním antidepresiv po dobu delší než 6 měsíců.

Příznaky se zcela zlepší za šest až osm týdnů u šedesáti až sedmdesáti procent pacientů. Ukázalo se, že kombinace terapie a antidepresivních léků zlepšuje řešení symptomů a výsledků léčby.

Sebevražda je 8. nejčastější příčinou úmrtí ve Spojených státech . Riziko sebevraždy se zvyšuje během závažné depresivní epizody. Během prvních dvou fází léčby je však riziko ještě zvýšeno. Existuje několik faktorů spojených se zvýšeným rizikem sebevraždy, které jsou uvedeny níže:

  • Větší než 45 let
  • mužský
  • Historie pokusů o sebevraždu nebo sebepoškozujícího chování
  • Rodinná anamnéza sebevraždy nebo duševní choroby
  • Nedávná těžká ztráta
  • Špatný zdravotní stav
  • Podrobný plán
  • Neschopnost přijmout pomoc
  • Nedostatek sociální podpory
  • Psychotické rysy (sluchové nebo zrakové halucinace, dezorganizace řeči, chování nebo myšlení)
  • Užívání alkoholu nebo drog nebo komorbidní psychiatrická porucha
  • Těžká deprese

Epidemiologie

Odhady počtu lidí trpících těžkými depresivními epizodami a velkou depresivní poruchou (MDD) se výrazně liší. Celkově 13-20% lidí zažije v určitém okamžiku svého života výrazné depresivní příznaky. Celková prevalence MDD je o něco nižší a pohybuje se od 3,7 do 6,7% lidí. Během svého života prodělá 20 až 25% žen a 7 až 12% mužů závažnou depresivní epizodu. Vrcholné období vývoje je mezi 25 a 44 lety. Nástup depresivních epizod nebo MDD se často vyskytuje u lidí v polovině 20. let a méně často u osob starších 65 let. Prevalence depresivních symptomů u starších osob se pohybuje kolem 1–2%. U starších osob v pečovatelských domech může dojít ke zvýšení sazeb, a to až o 15–25%. Afroameričané mají ve srovnání s jinými rasami vyšší míru depresivních symptomů. Předpubertální dívky jsou ovlivněny o něco vyšší rychlostí než předpubertální chlapci.

Ve studii Národního institutu pro duševní zdraví vědci zjistili, že více než 40% lidí s posttraumatickou stresovou poruchou trpělo depresí čtyři měsíce po traumatické události, kterou zažili.

Ženy, které nedávno porodily, mohou mít zvýšené riziko závažné depresivní epizody. Toto se označuje jako poporodní deprese a je to jiný zdravotní stav než dětské blues , nízká nálada, která odezní do 10 dnů po porodu.

Viz také

Prameny

  • Dunn, Eric C .; Wang, Min-Jung; Perlis, Roy H. (2019) Kapitola 1. Shrnutí nejnovějších aktualizací genetických determinant deprese s. 3 levý sloupec Hlavní depresivní porucha od Rogera S McIntyre, Carola Rong, Mehala Subramaniapillai Elsevier ISBN  9780323581325 Citováno 23. ledna 2021
  • Costandi, Moheb (24. července 2015) Dvě genetické varianty spojené s depresí doi: 10,1038/nmiddleeast.2015.122 příroda Blízký východ Springer Nature Limited Citováno 23. ledna 2021
  • Drs; Sartorius, Norman ; Henderson, AS; Strotzka, H .; Lipowski, Z .; Yu-cun, Shen; You-xin, Xu; Strömgren, E .; Glatzel, J .; Kühne, G.-E .; Misès, R .; Soldatos, ČR; Pull, CB; Giel, R .; Jegede, R .; Malt, U .; Nadzharov, RA; Smulevitch, AB; Hagberg, B .; Perris, C .; Scharfetter, C .; Clare, A .; Cooper, JE; Corbett, JA; Griffith Edwards, J .; Gelder, M .; Goldberg, D .; Gossop, M .; Graham, P .; Kendell, RE; Marks, I .; Russell, G .; Rutter, M .; Shepherd, M .; West, DJ; Wing, J .; Wing, L .; Neki, JS; Benson, F .; Cantwell, D .; Guze, S .; Helzer, J .; Holzman, P .; Kleinman, A .; Kupfer, DJ; Mezzich, J .; Spitzer, R .; Lokar, J. „Klasifikace duševních a behaviorálních poruch podle ICD-10 Klinické popisy a diagnostické pokyny“ (PDF) . www.who.int Světová zdravotnická organizace . Microsoft Word . bluebook.doc . Citováno 23. června 2021 - přes Microsoft Bing .

Poznámky

externí odkazy

Klasifikace