Diskuse o reformě zdravotnictví ve Spojených státech - Healthcare reform debate in the United States

Tento článek je součástí série o
Reforma zdravotnictví ve Spojených státech
Dějiny Rozprava
Legislativa Předcházející Změny sociálního zabezpečení z roku 1965 EMTALA (1986) HIPAA (1996) Medicare Modernization Act (2003) PSQIA (2005) Nahrazeno Cenově dostupná zdravotní péče pro Ameriku (HR 3962) America's Affordable Health Choices (HR 3200) Baucus Health Bill (S. 1796) Navrženo Americký zákon o zdravotní péči (2017) United States National Health Care Act (2009, HR 676) Zákon o zdravých Američanech (2007, 2009) Zákon o zdravotním zabezpečení (HR 3600) Poslední schválené Zákon o cenově dostupné péči (HR 3590) Zákon o smíření zdravotní péče a vzdělávání (HR 4872)
Reformy Návrhy Obamovy administrativy Veřejný názor Reformní advokátní skupiny Přídělový systém Pojistné krytí
Systémy Volný trh Výměna zdravotního pojištění Znárodněné pojištění Veřejně financované Jediný plátce Kanaďan vs. Američan Dvouúrovňové Univerzální
Platební modely třetích stran Nastavení sazby pro všechny plátce Kapitace Poplatek za službu Globální platba
Portál USA Portál zdravotní péče
proti t E

Diskuse o reformě zdravotnictví ve Spojených státech byla politická otázka se zaměřuje na zvyšování zdravotní péči, snížit náklady, reformu pojištění a filozofii jejího poskytování, financování a zapojení vlády.

Podrobnosti

Během předsednictví Baracka Obamy , který se intenzivně zasazoval o dosažení reformy zdravotní péče , byl v březnu 2010 přijat zákon o ochraně pacientů a dostupné péči (PPACA).

V příští administrativě prezident Trump řekl, že zdravotnický systém by měl fungovat na principech volného trhu. Schválil sedmibodový plán reformy zdravotnictví:

• zrušit Obamacare
• snížit překážky mezistátního prodeje zdravotního pojištění
• zavést úplný odpočet daně pro platby pojistného pro fyzické osoby
• učinit účty šetřící zdraví dědičnými
• požadovat transparentnost cen
• blokový grant Medicaid státům
• umožnit více zámořských poskytovatelů drog prostřednictvím snížených regulačních překážek

Rovněž navrhl, že prosazování imigračních zákonů by mohlo snížit náklady na zdravotní péči.

Trumpova administrativa se snažila zrušit ACA a nahradit ji jinou zdravotní politikou (známou jako přístup „zrušit a nahradit“ ), ale nikdy se jí to prostřednictvím Kongresu nepodařilo. Poté se administrativa připojila k žalobě směřující ke zrušení ACA a Nejvyšší soud na začátku března 2020 souhlasil, že se případem bude zabývat. Podle běžného harmonogramu by měl být případ projednán na podzim roku 2020 a rozhodnut na jaře 2021. Protože však Nejvyšší soud následně v reakci na pandemii koronaviru pokračoval v přestávce , není jasné, kdy bude případ projednán.

Debata o nákladech

Náklady na zdravotní péči v USA byly v roce 2015 v průměru přibližně 3,2 bilionu USD nebo téměř 10 000 USD na osobu. Mezi hlavní kategorie výdajů patří nemocniční péče (32%), lékařské a klinické služby (20%) a léky na předpis (10%). Náklady USA v roce 2016 byly podstatně vyšší než ostatní země OECD, 17,2% HDP oproti 12,4% HDP v další nejdražší zemi (Švýcarsko). Pokud jde o měřítko, rozdíl 5% HDP představuje přibližně 1 bilion USD nebo 3 000 USD na osobu. Mezi některé z mnoha důvodů uvedených pro cenový rozdíl u jiných zemí patří: Vyšší administrativní náklady soukromého systému s více platebními procesy; vyšší náklady na stejné produkty a služby; dražší objem/mix služeb s vyšším využitím dražších specialistů; agresivní léčba velmi nemocných starších osob oproti paliativní péči; menší využívání vládních intervencí při tvorbě cen; a vyšší úrovně příjmů zvyšující poptávku po zdravotní péči. Náklady na zdravotní péči jsou základní hybnou silou nákladů na zdravotní pojištění, což vede k problémům s dostupností pokrytí pro miliony rodin. Probíhá diskuse, zda současný zákon (ACA/Obamacare) a republikánské alternativy (AHCA a BCRA) dostatečně řeší problém nákladů.

V roce 2009 měly USA nejvyšší náklady na zdravotní péči v poměru k velikosti ekonomiky (HDP) na světě, přičemž podle odhadů bylo 50,2 milionu občanů (přibližně 16% odhadované populace 312 milionů v září 2011) bez pojistného krytí. Někteří kritici reformy namítají, že téměř čtyři z deseti těchto nepojištěných pocházejí z domácnosti s příjmem více než 50 000 USD ročně, a mohou tedy být dobrovolně nepojištěni nebo se rozhodnout platit za služby zdravotní péče formou „průběžných plateb“ "základ. Dále se odhaduje, že 77 milionů Baby Boomers dosahuje důchodového věku, což v kombinaci s výrazným každoročním nárůstem nákladů na zdravotní péči na osobu způsobí obrovské rozpočtové napětí pro americké státní a federální vlády. Udržování dlouhodobého fiskálního zdraví federální vlády USA je výrazně závislé na kontrole nákladů na zdravotní péči.

Kvalita péče

Existuje značná diskuse o kvalitě amerického systému zdravotní péče ve srovnání s ostatními zeměmi. Lékaři pro National Health Program , skupina pro politickou advokacii, tvrdili, že bezplatné tržní řešení zdravotní péče poskytuje nižší kvalitu péče s vyšší úmrtností než systémy financované z veřejných zdrojů. Stejná skupina kritizovala také kvalitu organizací udržujících zdraví a řízenou péči .

Podle zprávy Fondu společenství za rok 2015 platí, že ačkoli Spojené státy platí zdravotní péči na obyvatele téměř dvakrát tolik než jiné bohaté země s univerzální zdravotní péčí, výsledky pacientů jsou horší. Spojené státy mají celkově nejnižší průměrnou délku života a dětská úmrtnost je nejvyšší a v některých případech dvakrát vyšší ve srovnání s jinými zeměmi Organizace pro hospodářskou spolupráci a rozvoj (OECD). V této zprávě jsou také zdůrazněna data, která ukazují, že ačkoli mají Američané jedno z nejnižších procent denních kuřáků, mají nejvyšší úmrtnost na srdeční choroby, výrazně vyšší míru obezity a více amputací v důsledku cukrovky. Další zdůrazňované zdravotní problémy byly, že Američané starší 65 let mají vyšší procento populace se dvěma nebo více chronickými onemocněními a nejnižší procento žijící této věkové skupiny.

Podle studie Světové zdravotnické organizace (WHO) z roku 2000 veřejně financované systémy průmyslových zemí vynakládají na zdravotní péči méně, a to jak v procentech svého HDP, tak v přepočtu na obyvatele, a těší se vynikajícím výsledkům zdravotní péče založené na populaci. Konzervativní komentátor David Gratzer a Cato Institute , liberální think -tank, nicméně kritizovali srovnávací metodu WHO za zaujatou; studie WHO označila země za soukromou nebo placenou zdravotní péči a hodnotila země ve srovnání s jejich očekávaným výkonem zdravotní péče, spíše než objektivně porovnávala kvalitu péče.

Někteří lékaři tvrdí, že průzkumy spokojenosti pacientů jsou špatným způsobem, jak vyhodnotit lékařskou péči. Vědci z RAND Corporation a Odboru pro záležitosti veteránů požádali 236 starších pacientů ve dvou různých plánech řízené péče o zhodnocení jejich péče, poté zkoumali péči ve zdravotnických záznamech, jak uvádí Annals of Internal Medicine . Neexistovala žádná korelace. „Hodnocení pacientů v oblasti zdravotní péče je snadné získat a hlásit, ale neměří přesně technickou kvalitu lékařské péče,“ řekl John T. Chang, UCLA , hlavní autor.

Z nedostatečného zdravotního pojištění vznikají zdravotní ztráty. Harvardská studie z roku 2009 publikovaná v časopise American Journal of Public Health zjistila více než 44 800 nadměrných úmrtí ročně ve Spojených státech kvůli Američanům bez zdravotního pojištění. Obecněji řečeno, odhady celkového počtu lidí ve Spojených státech, ať už pojištěných nebo nepojištěných, kteří zemřou kvůli nedostatku lékařské péče, byly v analýze z roku 1997 odhadovány na téměř 100 000 ročně.

Článek z roku 2007 od The BMJ od Steffie Woolhandlera a Davida Himmelsteina silně tvrdil, že americký model zdravotní péče poskytuje podřadnou péči za nadsazené ceny, a dále uvedl: „Špatný výkon americké zdravotní péče lze přímo přičíst závislosti na tržních mechanismech a -ziskové firmy a měli by varovat ostatní národy z této cesty. “

Náklady a efektivita

Výdaje na zdraví na obyvatele v přepočtu na PPP v USD v porovnání mezi různými národy prvního světa.

Spojené státy vynakládají na zdravotní péči vyšší část svého HDP (19%) než kterákoli jiná země na světě, s výjimkou Východního Timoru (Timor-Leste). Počet zaměstnavatelů, kteří nabízejí zdravotní pojištění, klesá. Náklady na zdravotní pojištění hrazené zaměstnavatelem rychle rostou: od roku 2001 se pojistné na rodinné krytí zvýšilo o 78%, zatímco mzdy vzrostly o 19%a ceny vzrostly o 17%, podle studie Kaiser Family Foundation z roku 2007 .

Soukromé pojištění v USA se značně liší krytím; jedna studie Fondu společenství zveřejněná v časopise Health Affairs odhadovala, že v roce 2003 bylo 16 milionů dospělých v USA pojištěno. položky jako léky na předpis. Studie zjistila, že podpojištění neúměrně postihuje osoby s nižšími příjmy - 73% podpojištěných ve studované populaci mělo roční příjmy nižší než 200% federální úrovně chudoby.

Studie publikovaná Kaiser Family Foundation v roce 2008 však zjistila, že typický plán organizace velkých zaměstnavatelů preferovaných poskytovatelů (PPO) v roce 2007 byl velkorysejší než standardní možnost programu Medicare nebo Federal Health Health Benefits Program . Jedním z indikátorů důsledků nedůsledného pokrytí zdravotní péče Američany je studie ve zdravotnictví, která dospěla k závěru, že polovina osobních bankrotů zahrnovala účty za lékařskou péči, ačkoli jiné zdroje to zpochybňují.

Zastánci zdravotnických reforem zahrnujících rozšíření vládní angažovanosti za účelem dosažení univerzální zdravotní péče tvrdí, že potřeba poskytovat zisky investorům v převážně volném systému zdravotnictví trhu a dodatečné administrativní výdaje mají tendenci zvyšovat náklady, což vede k nákladnějšímu poskytování.

Podle ekonoma a bývalého amerického ministra práce Roberta Reicha může jen „velká, národní, veřejná možnost “ přinutit pojišťovny ke spolupráci, sdílení informací a snížení nákladů. Rozptýlená, lokalizovaná „ pojišťovací družstva “ jsou na to příliš malá a jsou „navržena tak, aby selhala“ peněžitými silami, které se staví proti demokratické reformě zdravotnictví.

Dopad na ekonomickou produktivitu USA

1. března 2010 miliardář Warren Buffett řekl, že vysoké náklady, které platí americké společnosti za zdravotní péči svých zaměstnanců, je staví do konkurenční nevýhody. Porovnal zhruba 17% HDP vynaložených USA na zdravotnictví s 9% HDP vynaložených velkou částí zbytku světa, poznamenal, že USA mají méně lékařů a sester na osobu a řekl: „takový druh náklady ve srovnání se zbytkem světa jsou jako tasemnice, která žere naše ekonomické tělo. “

Tvrzení o plýtvání

Průměrná délka života ve srovnání s výdaji na zdravotní péči v letech 1970 až 2008, v USA a dalších 19 nejbohatších zemích podle celkového HDP.

V prosinci 2011 odcházející správce center pro služby Medicare a Medicaid, Dr. Donald Berwick , tvrdil, že 20% až 30% výdajů na zdravotnictví je odpad. Uvedl pět příčin plýtvání: (1) nadměrné zacházení s pacienty, (2) nekoordinace péče, (3) administrativní složitost systému, (4) zatěžující pravidla a (5) podvody.

Nápady na reformu

Během projevu v červnu 2009 prezident Barack Obama nastínil svou reformní strategii. Zmínil elektronické vedení záznamů, předcházení nákladným podmínkám, snižování obezity, přeorientování lékařských pobídek od kvantity péče ke kvalitě, sdružování plateb za léčbu stavů místo konkrétních služeb, lepší identifikaci a komunikaci nákladově nejefektivnějších ošetření a omezení obranné medicíny .

Prezident Obama dále popsal svůj plán v projevu ze září 2009 na společném zasedání Kongresu. Jeho plán uvádí: neutralita deficitu; neumožnění pojišťovacím společnostem diskriminovat na základě již existujících podmínek; zastropování kapesných výdajů; vytvoření burzy pojištění pro jednotlivce a malé podniky; daňové úlevy pro fyzické osoby a malé společnosti; nezávislé komise pro identifikaci podvodů, plýtvání a zneužívání; a mimo jiné projekty reformy zanedbání povinné péče.

Ředitel OMB Peter Orszag během rozhovoru v listopadu 2009 popsal aspekty strategie Obamovy administrativy: „Abychom dlouhodobě pomohli omezit růst nákladů [Medicare a Medicaid], potřebujeme nový zdravotnický systém, který digitalizuje informace ... které tyto informace používají k posouzení toho, co funguje a co není inteligentnější, a ve kterém platíme spíše za kvalitu než za kvantitu a zároveň podporujeme prevenci a pohodu. “ Argumentoval také sdružováním plateb a odpovědných pečovatelských organizací , které odměňují lékaře za týmovou práci a výsledky pacientů.

Prezident a generální ředitel kliniky Mayo Denis Cortese prosazuje celkovou strategii, která povede reformní úsilí. Tvrdil, že USA mají příležitost přepracovat svůj systém zdravotní péče a že existuje široká shoda v tom, že reforma je nezbytná. Vyjádřil čtyři „pilíře“ takové strategie:

• Zaměřte se na hodnotu, kterou definoval jako poměr kvality poskytované služby vzhledem k nákladům;
• Plaťte a přizpůsobujte pobídky hodnotě;
• Pokryjte všechny;
• Vytvořit mechanismy pro dlouhodobé zlepšování systému poskytování zdravotnických služeb, což je primární prostředek, kterým by se zlepšovala hodnota.

Psaní v The New Yorker , chirurg Atul Gawande dále rozlišoval mezi dodávací systém, který se odkazuje na jak lékařské služby jsou poskytovány pacientům a platebního systému, který se týká toho, jak jsou platby za služby zpracovávají. Tvrdil, že reforma systému poskytování je zásadní pro získání nákladů pod kontrolou, ale že reforma platebního systému (např. Zda platby zpracovávají státní nebo soukromé pojišťovny) je podstatně méně důležitá, přesto získává nepřiměřený podíl pozornosti. Gawande tvrdil, že dramatická vylepšení a úspory v doručovacím systému budou trvat „nejméně deset let“. Doporučil změny, které řeší nadužívání zdravotní péče; přeorientování pobídek na hodnotu spíše než na zisky; a srovnávací analýza nákladů na léčbu u různých poskytovatelů zdravotní péče za účelem zjištění osvědčených postupů. Tvrdil, že by to byl iterativní, empirický proces a měl by být spravován „národním institutem pro poskytování zdravotní péče“ za účelem analýzy a komunikace příležitostí ke zlepšení.

Využití výzkumu komparativní účinnosti

Výdaje Medicare na osobu se v roce 2006 v jednotlivých státech výrazně lišily

Pro daný zdravotní stav může být k dispozici několik alternativ léčby s výrazně odlišnými náklady, ale bez statistického rozdílu ve výsledku. Takové scénáře nabízejí příležitost udržovat nebo zlepšovat kvalitu péče a současně výrazně snižovat náklady prostřednictvím výzkumu srovnávací účinnosti . Psaní v New York Times , David Leonhardt popsal, jak náklady na léčbu nejběžnější forma z počátečního stádia, pomalu rostoucí prostaty rakovinové pohybuje od průměrně $ 2,400 (bdělé čekání, zda se stav zhorší), aby tak vysoké jako $ 100,000 (terapie paprskovým paprskem):

Podle ekonoma Petera A. Diamond a výzkumu citovaného Kongresovým rozpočtovým úřadem (CBO) se náklady na zdravotní péči na osobu v USA také výrazně liší podle geografie a zdravotního střediska, s malým nebo žádným statistickým rozdílem ve výsledku.

Výzkum srovnávací účinnosti ukázal, že je možné výrazné snížení nákladů. Ředitel OMB Peter Orszag uvedl: „Téměř třicet procent nákladů společnosti Medicare by bylo možné ušetřit, aniž by to negativně ovlivnilo výsledky v oblasti zdraví, pokud by bylo možné snížit výdaje ve vysoce a středně nákladných oblastech na úroveň oblastí s nízkými náklady.“

Reforma lékařských pobídek

Kritici tvrdili, že systém zdravotní péče má několik pobídek, které vedou k nákladnému chování. Mezi dva z nich patří:

1. Lékaři jsou obvykle placeni za poskytované služby, a nikoli s platem. Tento platební systém (který je často označován jako „ poplatek za službu “) poskytuje finanční pobídku ke zvýšení nákladů na poskytované ošetření.
2. Pacienti, kteří jsou plně pojištěni, nemají žádnou finanční pobídku, aby minimalizovali náklady při výběru z alternativ. Celkovým efektem je zvýšení pojistného pro všechny.

Reformy pojištění

Debata zahrnovala určité praktiky pojišťovnictví, jako je stanovení stropů krytí, vysoká úroveň spoluúčasti i za základní služby, jako jsou preventivní postupy, odmítnutí mnoha pojišťoven pokrýt již existující podmínky nebo přidání pojistného za tyto podmínky a postupy, které někteří lidé považují za křiklavé, jako je dodatečné načítání pojistného pro ženy, zvažování toho, že byl partner dříve napaden jako již existující stav, a dokonce zrušení pojistných smluv z velmi chabých důvodů, když žadatel, který zaplatil mnoho prémií, představuje potenciálně drahý zdravotní stav.

Různé legislativní návrhy, o nichž se vážně uvažuje, navrhují pokutovat větší zaměstnavatele, kteří neposkytují minimální standard zdravotního pojištění, a ukládat lidem nákup soukromého zdravotního pojištění. Toto je poprvé, co federální vláda pověřila lidi, aby si koupili pojištění, ačkoli téměř všechny státy v unii v současné době kupují pojištění auta. Legislativa také zdaňuje některé pojistky s velmi vysokou výplatou (takzvané „politiky Cadillac“), aby pomohla financovat dotace pro chudší občany. Ty budou nabízeny v posuvném měřítku lidem, kteří vydělávají méně než čtyřnásobek federální úrovně chudoby, aby jim umožnili koupit si zdravotní pojištění, pokud nejsou jinak hrazeni jejich zaměstnavatelem.

Problematika koncentrace moci v pojišťovnictví byla také předmětem diskuse, protože v mnoha státech dominuje na trhu jen velmi málo velkých pojišťoven. Legislativa, která by poskytla výběr neziskového pojistitele podle vzoru Medicare, ale financovaného z pojistného, ​​byla sporná otázka. Medicare Advantage a zisky pojišťoven, které ji prodávaly, se hodně debatovaly .

Některé návrhy zahrnují výběr neziskové pojišťovny podle vzoru Medicare (někdy se jí říká „vládní možnost“). Demokratičtí zákonodárci navrhované reformní úsilí do značné míry podpořili, zatímco republikáni kritizovali možnost vlády nebo rozšířenou regulaci zdravotnictví.

GAO hlášeny v roce 2002 (s využitím údajů z roku 2000), že“ střední . Počet licencovaných dopravců v malém trhu skupiny za stavu bylo 28, s rozsahem od 4 na Havaji až 77 v Indianě střední tržní podíl největšího dopravce byl asi 33 procent, s rozsahem od asi 14 procent v Texasu do asi 89 procent v Severní Dakotě. “

GAO v roce 2008 (s využitím údajů z roku 2007 z větší části) uvedl, že: „Střední počet licencovaných dopravců na trhu malých skupin na stát byl 27. Střední podíl na trhu největšího dopravce na trhu malých skupin byl asi 47% , s rozsahem od asi 21% v Arizoně do asi 96% v Alabamě. V 31 z 39 států, které dodávají informace o podílu na trhu, měl nejlepší dopravce tržní podíl třetinu nebo více. Pět největších dopravců na trhu malých skupin , v kombinaci představovaly tři čtvrtiny nebo více trhu ve 34 z 39 států poskytujících tyto informace a ve 23 z těchto států představovaly 90% a více .... střední tržní podíl všech dopravců BCBS v 38 státech vykazování těchto informací v roce 2008 bylo asi 51%, ve srovnání se 44% hlášenými v roce 2005 a 34% hlášenými v roce 2002 pro 34 států poskytujících informace v každém z těchto let. “

Daňová reforma

Pojistné na zdravotní pojištění placené jménem pracovníků stále více kompenzuje kompenzace

Rozpočtový úřad Kongresu také popsal, jak se zdanění pojistného může ovlivnit chování:

Jedním z faktorů udržujících neefektivitu ve zdravotní péči je nejasnost ohledně nákladů na zdravotní pojištění a toho, kdo je nese, zejména zdravotní pojištění na základě zaměstnání. Platby zaměstnavatelů na zdravotní pojištění založené na zaměstnání a téměř všechny platby zaměstnanců na toto pojištění jsou vyloučeny z individuálních daní z příjmu a ze mzdy. Ačkoli jak teorie, tak důkazy naznačují, že pracovníci v konečném důsledku financují své pojištění založené na zaměstnání prostřednictvím nižšího platu s sebou domů, náklady nejsou pro mnoho pracovníků zřejmé ... Pokud se zvýší transparentnost a pracovníci uvidí, jak moc se jejich příjem snižuje pro zaměstnavatele příspěvky a za co tyto příspěvky platí, může dojít k širší změně v povědomí o nákladech, která posouvá poptávku.

V listopadu 2009 The Economist odhadoval, že zdanění zdravotního pojištění poskytovaného zaměstnavatelem (které je v současné době osvobozeno od daně) by během období 2013–2014 zvýšilo federální daňové příjmy o 215 miliard dolarů ročně. Peter Singer v deníku The New York Times napsal , že současné vyloučení pojistného z kompenzace představuje dotaci 200 miliard dolarů pro soukromý pojišťovací průmysl a že bez ní by pravděpodobně neexistoval. Jinými slovy, daňoví poplatníci by mohli mít větší sklon ke změně chování nebo samotného systému, pokud by každý rok platili o 200 miliard dolarů více na daních souvisejících se zdravotním pojištěním. Abychom uvedli tuto částku na pravou míru, federální vláda v roce 2008 vybrala na daních z příjmu 1 146 miliard USD, takže 200 miliard USD představuje nárůst efektivní sazby daně o 17,5%.

Nezávislé poradní panely

Prezident Obama navrhl „Nezávislý poradní panel pro zdravotnictví“ (IMAC), který bude vydávat doporučení ohledně politiky úhrad Medicare a dalších reforem. Výzkum komparativní účinnosti by byl jedním z mnoha nástrojů používaných IMAC. Koncept IMAC byl schválen v dopise několika významných odborníků na zdravotní politiku, jak shrnul ředitel OMB Peter Orszag :

Jejich podpora návrhu IMAC podtrhuje to, co již nějakou dobu uznávají nejzávažnější zdravotní analytici: že přechod ke zdravotnickému systému, který klade důraz spíše na kvalitu než na kvantitu, bude vyžadovat neustálé úsilí a že klíčovým cílem legislativy by mělo být zavedení struktur (např. IMAC), které takovou změnu v průběhu času usnadňují. A nakonec, bez struktury, která by v dlouhodobém horizontu pomáhala omezovat náklady, jak se vyvíjí trh se zdravotnictvím, na ničem jiném, co děláme ve fiskální politice, moc nezáleží, protože nakonec rostoucí náklady na zdravotní péči zahltí federální rozpočet.

Jak generální ředitel kliniky Mayo Dr. Denis Cortese, tak chirurg/autor Atul Gawande tvrdili, že tyto panely budou zásadní pro reformu systému dodávek a zlepšování hodnoty. Fejetonista Washington Post David Ignatius také doporučil, aby prezident Obama zapojil někoho jako Cortese, aby měl aktivnější roli při řízení reformních snah.

Snižování obezity

Prevence obezity a nadváhy představuje významnou příležitost ke snížení nákladů. Na Centra pro kontrolu nemocí hlásil, že přibližně 9% nákladů na zdravotní péči v roce 1998 bylo možné přiřadit k nadváze a obezitě, nebo stejně jako $ 93 miliarda v roce 2002 dolary. Téměř polovinu těchto nákladů zaplatila vláda prostřednictvím Medicare nebo Medicaid. Do roku 2008 však CDC odhadovalo, že se tyto náklady téměř zdvojnásobily na 147 miliard dolarů. CDC identifikovalo řadu nákladných stavů, u nichž je pravděpodobnější výskyt obezity. CDC vydalo řadu strategií k prevenci obezity a nadváhy, včetně: zpřístupnění zdravých potravin a nápojů; podpora výběru zdravých potravin; povzbuzovat děti k větší aktivitě; a vytváření bezpečných komunit na podporu fyzické aktivity. Odhaduje se, že 26% dospělých v USA v roce 2007 bylo obézních, oproti 24% v roce 2005. Státní míra obezity se pohybovala od 18% do 30%. Míra obezity byla u mužů a žen zhruba stejná. Někteří navrhli takzvanou „ daň z tuku “, aby poskytli pobídky pro zdravější chování, a to buď uvalením daně na produkty (jako jsou nealkoholické nápoje), u nichž se předpokládá, že přispívají k obezitě, nebo na jednotlivce na základě tělesných opatření, jak se provádí v Japonsku.

Rozdělení péče

Příděl zdravotní péče může odkazovat na omezení poskytování služeb zdravotní péče na základě libovolného počtu objektivních nebo subjektivních kritérií. Republikán Newt Gingrich tvrdil, že reformní plány podporované prezidentem Obamou rozšiřují kontrolu vlády nad rozhodnutími ve zdravotnictví, což označoval jako typ přídělu zdravotní péče. Prezident Obama tvrdil, že zdravotní péče v USA je již rozdělena na příděl na základě příjmu, druhu zaměstnání a již existujících zdravotních podmínek , přičemž téměř 46 milionů není pojištěno. Argumentoval tím, že milionům Američanů je odepřeno krytí nebo čelí vyšším pojistným v důsledku již existujících zdravotních stavů.

Peter Singer v New York Times v červenci 2009 napsal, že zdravotní péče je v USA na příděl, a argumentoval zlepšením přídělových procesů:

Zdravotní péče je vzácný zdroj a všechny vzácné zdroje jsou rozděleny tak či onak. Ve Spojených státech je většina zdravotní péče financována ze soukromých zdrojů, a proto je většina přídělů podle ceny: dostanete to, co si vy nebo váš zaměstnavatel můžete dovolit pojistit ... Příděl zdravotní péče znamená získat hodnotu za miliardy, které utrácíme stanovením limity, za které by měla být léčba hrazena z veřejné pokladny. Pokud budeme dávat příděl, nebudeme psát prázdné šeky farmaceutickým společnostem na jejich patentovaná léčiva, ani platit za jakékoli postupy, které se lékaři rozhodnou doporučit. Když veřejné prostředky dotují zdravotní péči nebo ji přímo poskytují, je šílené nepokoušet se získat hodnotu za peníze. Debata o reformě zdravotnictví ve Spojených státech by měla vycházet z předpokladu, že určitá forma přídělu zdravotní péče je nevyhnutelná a žádoucí. Potom se můžeme zeptat: Jaký je nejlepší způsob, jak to udělat? “

Podle PolitiFact soukromé zdravotní pojišťovny již rozdělují zdravotní péči podle příjmů, tím, že odmítají zdravotní pojištění osobám s již existujícími podmínkami a omezují platby zdravotního pojištění. Dělení nyní existuje a bude existovat s reformou zdravotnictví nebo bez ní. David Leonhardt také v New York Times v červnu 2009 napsal, že příděl je součástí ekonomické reality: „Volba není mezi přídělem a ne přídělem. Je to mezi přídělem dobře a přídělem špatně. Vzhledem k tomu, že Spojené státy věnují mnohem více Jeho ekonomika směřuje do zdravotnictví než jiné bohaté země a v mnoha opatřeních má horší výsledky, je těžké tvrdit, že nyní racionálně racionujeme. "

Připomínky Palinova panelu smrti vycházely z myšlenek Betsy McCaugheyové . V průběhu roku 2009 bývalá guvernérka Aljašky Sarah Palinová psala proti údajnému přídělu s odkazem na to, co podle jejího výkladu bylo v současné reformní legislativě známé jako „vyloženě zlý“ „panel smrti“ známý jako HR 3200 § 1233 . Palin však v roce 2008 podpořil podobné diskuse o ukončení života a předběžné směrnice pro pacienty. Obhájci plánu uvedli, že navrhovaná legislativa HR 3200 umožní Medicare poprvé pokrýt konzultace mezi pacientem a lékařem ohledně plánování konce života, včetně diskuse o sepsání živé vůle nebo plánování hospicové léčby. Pacienti by mohli takovou radu vyhledat sami, ale nemuseli by to dělat. Toto ustanovení by omezilo pokrytí Medicare na jednu konzultaci každých pět let. Zástupce Earl Blumenauer , D-Ore., Který sponzoroval poradenské služby na konci života HR 3200, uvedl, že opatření by blokovalo finanční prostředky na poradenství, které představuje možnost sebevraždy nebo asistované sebevraždy, a odkazy na panely smrti nebo eutanazii nazývá „mysl- otupující “. Republikánský senátor Johnny Isakson , který byl spoluzakladatelem poradenské služby na konci roku 2007, nazval tvrzení o eutanazii „oříšky“. Analytici, kteří zkoumali ustanovení o konci životnosti, které Palin citoval, souhlasí s tím, že Palinovo tvrzení je nesprávné. V závislosti na čase a ABC, Palin a Betsy McCaughey udělal nepravdivá tvrzení eutanázie.

Federální požadavek, aby nemocnice pomáhaly pacientům s věcmi, jako jsou živé vůle, začal, když byl prezidentem republikán George HW Bush . Oddíl 1233 pouze umožňuje lékařům zaplatit za jejich čas. Průzkum NBC však naznačuje, že v srpnu 2009 45% Američanů věřilo v příběh panelu smrti.

Sběratel břidlice Christopher Beam používal termín „deathers“ pro ty, kteří věřili, že příděly a eutanazie se stanou pravděpodobnými pro starší občany. Rachel Maddow Show vysílal program s názvem „Obama a Deathers“, ve kterém Maddow diskutované ke konspiračním teoriím, které zahrnovaly „tajné spiknutí s cílem zabít staré lidi.“ Daily Kos a další webové stránky používaly tento výraz přibližně týden, než Hari Sevugan , národní mluvčí Demokratického národního výboru , rozeslal e -mail s předmětem „Murkowski: Deathers 'Lying“ „Inciting Fear.“ článek oprohlášení radnice senátorkou Lisou Murkowskou , republikánkou z Aljašky, že žádná verze reformy zdravotnictví neobsahuje „panely smrti“.

Sevugan vysvětlil termín „deathers“ Patricii Murphyové , která psala deník Politics Daily s názvem „The Capitolist“:

„Deatherem“ mám na mysli odpůrce změny, který vědomě šíří nepravdivé informace o existenci údajného „panelu smrti“ v plánech reformy zdravotního pojištění, a to navzdory skutečnosti, že tento požadavek byl nezávislými organizacemi ověřujícími skutečnosti opakovaně a jednoznačně odhalen. Podobně jako „ birthers “ i „ deathers “ hanebně lžou a obchodují se šibalskými hláškami , aby podnítili strach a dosáhli svého deklarovaného politického cíle vykolejit prezidenta USA.

Jiní, například bývalý republikánský ministr obchodu Peter G. Peterson , uvedli, že určitá forma přídělu je nevyhnutelná a žádoucí s ohledem na stav amerických financí a biliony dolarů nefinancovaných závazků Medicare. Odhadoval, že 25–33% zdravotnických služeb je poskytováno těm, kteří jsou v posledních měsících nebo roce života, a obhajoval omezení v případech, kdy nelze zlepšit kvalitu života. Rovněž doporučil, aby byl vytvořen rozpočet na vládní výdaje na zdravotní péči stanovením výdajových stropů a pravidel průběžných plateb, které vyžadují zvýšení daní pro jakékoli přírůstkové výdaje. Naznačil, že bude nutná kombinace zvýšení daní a snížení výdajů. Všechny tyto otázky by byly řešeny pod záštitou komise pro fiskální reformu.

Náklady na lékařská zanedbání povinné péče a limity nápravy (delikt)

Kritici tvrdili, že náklady na zanedbání lékařské péče jsou značné a měly by být řešeny reformou deliktů . Ve stejné době, Hearst Noviny šetření dospělo k závěru, že až 200.000 lidí ročně zemře na lékařských chyb a infekcí ve Spojených státech. Žádný ze tří zvažovaných hlavních zákonů neukládá náhradu škody, kterou je možné vymáhat v civilních oblecích. Lékařská nedbalost, jako jsou chyby lékaře vedoucí k poškození pacientů, má několik přímých i nepřímých nákladů:

• ceny poroty zraněným;
• kompenzace pracovníků ;
• snížená produktivita pracovníků v důsledku úrazu;
• bolest a utrpení zraněných;

Jak vysoké jsou tyto náklady, je předmětem diskuse. Někteří tvrdili, že žaloby za zanedbání povinné péče jsou hlavní příčinou nákladů na zdravotní péči. Nicméně, přímé náklady na zanedbání péče obleky činí jen asi 0,5% všech výdajů na zdravotní péči, a studii z roku 2006 Harvard ukázal, že více než 90% ze zanedbání péče obleky zkoumaných obsahovala důkazy o poranění pacienta a že frivolní obleky byly obecně snadno propustil by soudy. Studie z roku 2005 odhadovala náklady kolem 0,2%a v roce 2009 pojišťovna WellPoint Inc. uvedla, že „ručení nevedlo k prémii za řízení“. Když počítáme přímé i nepřímé náklady, jiné studie odhadují, že celkové náklady na zanedbání povinné péče jsou „spojeny s“ mezi 5% a 10% celkových nákladů na zdravotní péči v USA. Zpráva rozpočtového úřadu Kongresu z roku 2004 stanovila náklady na zanedbání lékařské péče na 2% amerických výdajů na zdravotnictví a „i významné snížení“ by jen málo omezilo růst výdajů na zdravotní péči.

Konzervativní fejetonista Charles Krauthammer tvrdil, že reformou deliktů lze ušetřit 60 až 200 miliard dolarů ročně. Lékař a bývalý předseda Demokratického národního výboru Howard Dean vysvětlil, proč reforma deliktů není součástí projednávaných návrhů zákonů: „Když projdete opravdu obrovským návrhem zákona, čím více věcí do něj vložíte, tím více nepřátel si naděláte, správně? ... A důvodem, proč reforma deliktu není na návrhu zákona, je to, že lidé, kteří ji napsali, nechtěli kromě všech ostatních, které přijali, přijmout soudní právníky. To je jasná a jednoduchá pravda. "

Ani úspěšná reforma deliktů by však nemusela vést k nižší souhrnné odpovědnosti: například lékařští komentátoři tvrdili, že současný systém podmíněných poplatků posouvá soudní spory směrem k vysoce hodnotným případům, přičemž ignoruje záslužné malé případy; těsnější sladění soudních sporů se zásluhami by tak mohlo zvýšit počet malých ocenění a kompenzovat jakékoli snížení velkých ocenění. Studie z New Yorku zjistila, že k nárokům vedlo pouze 1,5% nedbalosti v nemocnici; CBO navíc poznamenal, že „poskytovatelé zdravotní péče nejsou obecně vystaveni finančním nákladům na vlastní riziko zanedbání povinné péče, protože mají pojištění odpovědnosti, a pojistné za toto pojištění neodráží záznamy ani styly praxe jednotlivých poskytovatelů, ale obecnější faktory, jako je poloha a lékařská specializace. “ Vzhledem k tomu, že celkový závazek je malý ve srovnání s částkou, kterou lékaři platí za pojistné na zanedbání povinné péče, byly navrženy alternativní mechanismy k reformě pojištění proti zanedbání povinné péče.

Řešení nedostatku lékařů, sester a kapacity nemocnic

USA čelí nedostatku lékařů a sester, které se podle prognóz budou s věkem Ameriky zhoršovat, což může zvýšit cenu těchto služeb. Cardiolog , Arthur Feldman, napsal ve Washington Post , citoval různé studie, které naznačují, že se USA potýkají s „kritickým“ nedostatkem lékařů, včetně odhadovaných 1300 všeobecných chirurgů do roku 2010.

Americká akademie rodinných lékařů předpovídá nedostatek 40 000 lékařů primární péče (včetně rodinné praxe, interního lékařství, pediatrie a porodnictví/gynekologie) do roku 2020. Počet studentů medicíny, kteří si vybrali specializaci primární péče, se od roku 1997 snížil o 52%. „Pouze 2% absolventů lékařské fakulty si jako kariéru zvolilo primární péči. Novela zákona o zdravotnictví v Senátu zahrnuje finanční prostředky ve výši 2 miliardy USD na 10 let na vytvoření 2 000 nových pobytových výcvikových slotů zaměřených na lékařství primární péče a obecnou chirurgii. Při psaní pro Forbes lékař tvrdil, že se jedná o „přinejlepším malou náplast“, obhajující úplné splacení půjčky a zaručené pozice po ukončení studia.

USA měly v roce 2002 2,4 lékaře na 1 000 lidí, což je 52. místo. Německo a Francie měly přibližně 3,4 a umístily se v žebříčku nejlepších 25. Průměr OECD v roce 2008 činil 3,1 lékaře na 1 000 lidí, zatímco USA měly 2,4.

Americká asociace vysokých škol citovala studie, které odhadovaly, že nedostatek registrovaných sester do roku 2025 dosáhne s věkem stárnoucích 230 000, přičemž v průběhu roku 2007 bude otevřeno přes 135 000 pozic. Dalších 30% zdravotních sester by muselo každoročně promovat, aby udrželo krok s poptávkou. Studie společnosti Price Waterhouse rozšířila několik strategií pro řešení nedostatku sester, včetně rozvoje více partnerství veřejného a soukromého sektoru, federálních a státních grantů pro studenty a pedagogy ošetřovatelství, vytváření zdravého pracovního prostředí, používání technologií jako školícího nástroje a navrhování flexibilnějších role pro sestry z pokročilé praxe vzhledem k jejich zvýšenému využívání jako poskytovatelů primární péče.

USA navíc neměří příznivě oproti zemím OECD, pokud jde o nemocniční lůžka akutní péče. Pouze čtyři země OECD mají méně nemocničních lůžek pro akutní péči na obyvatele než USA, což je 2,7 na 1 000 obyvatel oproti průměru OECD 3,8. Japonsko má 8,2 lůžka akutní péče na 1 000 obyvatel.

Řešení podvodů Medicare

Úřad pro řízení a rozpočet uvedl, že 54 miliard $ v "nevhodných plateb," jak se v průběhu provedeny Medicare ($ 24B), Medicaid ($ 18B) a Medicaid Advantage ($ 12B) FY 2009. To bylo 9,4% z 573 miliard $ strávený tyto kategorie. Úřad pro vládní odpovědnost uvádí Medicare jako „vysoce rizikový“ vládní program kvůli jeho zranitelnosti vůči nesprávným platbám. Méně než 5% žádostí Medicare je auditováno. Podvody s Medicare každoročně představují přibližně 60 miliard dolarů v platbách za Medicare a „staly se jedním z, ne -li nejziskovějších, zločinů v Americe“. Zločinci založili falešné společnosti a poté fakturovali Medicare za podvodné služby poskytované platným pacientům Medicare, kteří tyto služby nikdy nedostali. Tyto náklady jsou uvedeny ve výkazech Medicare poskytnutých držitelům karet Medicare. Program vyplácí přes 430 miliard USD ročně prostřednictvím více než 1 miliardy pohledávek, což činí vymáhání náročným. Podle jednoho úředníka Medicare je jeho rozpočet na vymáhání „extrémně omezený“. Americký generální prokurátor Eric Holder v rozhovoru řekl: „Je zřejmé, že je třeba provést více auditů a je třeba je provést v reálném čase.“ Obamova administrativa poskytla Medicare dalších 200 milionů dolarů na boj proti podvodům v rámci stimulačního balíčku a miliardy dolarů na automatizaci lékařských záznamů a modernizaci sítí, což by mělo Medicare pomoci při identifikaci podvodných tvrzení.

Systém platby jedním plátcem

Kostýmovaný zastánce jednoho plátce na protestu v dubnu 2009 v New Yorku.

V systému jednoho plátce vláda nebo vládou regulovaná nezisková agentura směruje platby zdravotní péče za účelem výběru pojistného a vyrovnání účtů poskytovatelů zdravotní péče namísto ziskových pojišťoven. Mnoho zemí používá systémy jediného plátce k pokrytí všech svých občanů.

Více než 1300 amerických zdravotních pojišťoven má různé formy a postupy pro fakturaci a úhradu, což vyžaduje vysoké náklady poskytovatelů služeb (zejména lékařů a nemocnic) na zpracování plateb. Například Clevelandská klinika, považovaná za levný nemocniční systém s osvědčenými postupy, má 1400 fakturačních úředníků na podporu 2 000 lékařů. Pojišťovny mají navíc své vlastní režijní funkce a ziskové marže, z nichž velkou část lze eliminovat pomocí systému jediného plátce. Ekonom Paul Krugman v roce 2005 odhadl, že převedením ze současného systému soukromého pojištění na systém s jediným plátcem by se ročně ušetřilo 200 miliard dolarů, a to především prostřednictvím režie pojišťovací společnosti. Jedna advokátní skupina odhadovala úspory až 400 miliard dolarů ročně pro rok 2009 a dále.

Americký systém je často srovnáván se systémem jeho severního souseda, Kanady (viz srovnání kanadských a amerických systémů zdravotní péče ). Kanadský systém je z velké části financován z veřejných zdrojů. V roce 2006 utratili Američané na zdravotní péči odhadem 6 714 USD na obyvatele, zatímco Kanaďané utratili 3 678 USD. To v tomto roce činilo 15% procent HDP USA, zatímco Kanada utratila 10%. Studie Harvardské lékařské fakulty a Kanadského institutu pro zdravotní informace zjistila, že přibližně 31% amerických dolarů na zdravotní péči (více než 1 000 dolarů na osobu za rok) šlo na administrativní náklady zdravotní péče.

Obhájci tvrdí, že přesun USA na systém zdravotní péče s jedním plátcem by poskytoval univerzální pokrytí, pacientům by poskytoval svobodnou volbu poskytovatelů a nemocnic a zaručoval komplexní pokrytí a rovný přístup ke všem lékařsky nezbytným postupům, aniž by se zvyšovaly celkové výdaje. Přechod na systém s jedním plátcem by také odstranil dohled nad kontrolory řízené péče a odstranil potenciální překážku vztahu lékař-pacient. Odpůrci tvrdí, že přechod na systém s jedním plátcem by způsobil další problémy a nezdary. Americká lékařská asociace tvrdila, že systém jediného plátce bude zatížen delšími čekacími dobami, bude neefektivní, pokud jde o lékařské inovace a údržbu zařízení, a velká byrokracie by mohla „způsobit pokles autority pacientů a jejich lékařů nad klinické rozhodování “.

Ačkoli studie naznačují, že demokraté mají tendenci více podporovat systém jednoho plátce než republikáni, žádný z reformních návrhů zákonů, o nichž se v Kongresu USA diskutovalo, když demokraté měli v letech 2007–2010 většinu, neobsahoval návrhy na zavedení systému zdravotní péče s jediným plátcem. Obhájci tvrdí, že největší překážkou univerzálního systému v USA pro jednoho plátce je nedostatek politické vůle.

Privatizujte Medicare pomocí systému poukázek

Zástupce Paul Ryan (R) navrhl plán pro budoucnost Ameriky , což je řada rozpočtových reforem. Jeho verze plánu z ledna 2010 zahrnuje přechod Medicare na systém poukázek, což znamená, že jednotlivci obdrží poukaz, který by bylo možné použít k nákupu zdravotního pojištění na soukromém trhu. To by nemělo vliv na osoby blízko důchodu nebo aktuálně zapsané. Součástí je řada grafů a tabulek shrnujících dopad plánu. Ekonomové chválili a kritizovali konkrétní rysy plánu. CBO také částečně bodovalo účet.

Kongresové návrhy reformy zdravotní péče

Dne 7. listopadu 2009 sněmovna schválila jejich verzi zákona o reformě zdravotního pojištění, zákona o dostupné zdravotní péči pro Ameriku , 220–215, ale toto se nestalo zákonem.

24. prosince 2009 schválil Senát zákon o ochraně pacientů a cenově dostupné péči . Prezident Obama to podepsal v březnu 2010.

Republikáni nadále tvrdí, že měli funkční účet, který by rozšířil pokrytí na všechny Američany a nestál nic daňového poplatníka, ačkoli nic nebylo veřejně předloženo, aby toto tvrzení podpořilo. První zmocnění pacientů, který byl navržen jako náhradní dodatek k návrhu Senátu během vyúčtování. Tento alternativní návrh zákona však byl finančním výborem Senátu zamítnut. Rozpočtový úřad Kongresu uvedl, že během příštích 10 let nesníží procento lidí v produktivním věku, kteří nemají pojištění, a odhaduje, že to povzbudí zdravotní pojišťovny, aby pojistné krytí spíše omezovaly než zvyšovaly, protože by odstranilo nařízená pravidla krytí které v současné době platí v některých státech. Tento návrh zákona by poskytl pojišťovacímu odvětví lepší přístup k vládním prostředkům prostřednictvím nových pojistných dotací. Neměl žádná ustanovení o zdanění, a přestože by snížil schodek na 10 let o 18 miliard dolarů, šlo o podstatně menší snížení schodku než účty Sněmovny nebo Senátu.

Podobnosti mezi sněmovními a senátními návrhy zákonů

Tyto dva účty jsou podobné v mnoha ohledech. Zejména oba účty:

• U většiny Američanů nařídit minimální dávky zdravotního pojištění
• Odeberte pojistné stanovené roční a doživotní stropy krytí a omezte částky spoluúčastí
• Odstraňte spoluúčast na určitých službách, jako jsou zdravotní prohlídky a některá očkování
• Uložit novou spotřební daň na zdravotnické prostředky a léky, včetně vakcín (federální vláda začala zdanit vakcíny v roce 1987).
• Zřídit burzy zdravotního pojištění usnadňující srovnání cen a pokrytí a nákup pro lidi a malé firmy nakupující zdravotní péči
• Zabraňte tomu, aby pojišťovny prodávaly na burze pojistné smlouvy, které nesplňují minimální standardy krytí
• Zabraňte tomu, aby pojišťovny odepřely krytí osobám s již existujícími zdravotními stavy
• Předcházet diskriminaci pohlaví pojišťovnami (zejména současné diskriminaci žen) při stanovování pojistného
• Při stanovování pojistného omezte věkovou diskriminaci ze strany pojišťoven
• Omezte schopnost pojišťoven zrušit zásady, na kterých vybírali pojistné
• Vyžadovat, aby pojišťovny pokryly dospělé děti až do svých dvaceti let v rámci rodinného pojištění
• Rozšiřte způsobilost Medicaidu na žebříčku příjmů (na 133% hranice chudoby v Senátním návrhu zákona a 150% v Poslanecké sněmovně)
• Nabídka daňových kreditů určitým malým podnikům (do 25 zaměstnanců), kteří poskytují zaměstnancům zdravotní pojištění
• Uložit sankci zaměstnavatelům, kteří svým zaměstnancům nenabízejí zdravotní pojištění
• Uvalit sankce na jednotlivce, kteří nemají zdravotní pojištění (kromě amerických indiánů (v současné době krytých indickou zdravotní službou), osob s náboženskými námitkami a osob, které mohou prokázat finanční potíže)
• Poskytněte dotace na zdravotní pojištění těm, kdo vydělávají až 400% federální úrovně chudoby, kteří si musí sami koupit pojištění
• Nabídněte nový dobrovolný program pojištění dlouhodobé péče
• Plaťte za nové výdaje částečně snížením příliš velkorysého financování (podle stávajících zákonů) poskytovaných soukromým pojišťovnám, které prodávají privatizované plány zdravotní péče seniorům (tzv. Plány Medicare Advantage ), zpomalením růstu plateb poskytovatelů Medicare, snížením Medicare a Ceny léků Medicaid, snižování ostatních výdajů Medicare a Medicaid prostřednictvím lepších struktur odměn a zvyšování daní z velmi štědrých balíčků zdravotní péče (obvykle nabízených vedoucím pracovníkům) a sankcí u větších firem, které neposkytují svým zaměstnancům zdravotní péči a některým osobám, které nemají koupit zdravotní pojištění.
• Uložit limit 2 500 USD na příspěvky na účet flexibilních výdajů (FSA), zdravotní výhody před zdaněním, na úhradu nákladů na reformu zdravotní péče.

Rozdíly ve sněmovních a senátních návrzích zákonů

Největší rozdíl mezi účty je v současné době v tom, jak jsou financovány. Kromě položek uvedených ve výše uvedené odrážce se sněmovna spoléhá zejména na přirážku z příjmů nad 500 000 dolarů (1 milion dolarů pro rodiny). Senát se mezitím do značné míry spoléhá na „spotřební daň“ u vysoce nákladných pojistných plánů „ Cadillac “ a také na zvýšení daně ze mzdy Medicare pro osoby s vysokými výdělky.

Většina ekonomů se domnívá, že spotřební daň je nejlepší ze tří výše uvedených zvyšovačů příjmů, protože (vzhledem k růstu nákladů na zdravotní péči) by rostla dostatečně rychle, než aby držela krok s novými náklady na pokrytí, a pomohla by vytvořit tlak na snížení celkového růst nákladů na zdravotní péči. Naproti tomu pojistný mandát sněmovny byl popsán jako „ekonomický útok na mladé“ například Robertem J. Samuelsonem pro The Washington Post .

Na rozdíl od sněmovního návrhu zákona by senátní návrh zákona zahrnoval také komisi Medicare, která by mohla upravit platby Medicare, aby udržel nízký růst nákladů.

Služby uváděné na trh jako preventivní péče jsou předmětem pokračujících debat. Roky studia ukázaly, že většina běžných služeb neposkytuje pacientům žádný přínos. Zákony Sněmovny a Senátu by nařizovaly nákup politik, které platí 100% nákladů na určité služby, bez spoluúčasti; když byl návrh Senátu pozměněn tak, aby nařídil platit za testy, které federální panel a US News & World Report uváděly „udělejte více škody než užitku“, napsal list The New York Times : „Tato lítostná epizoda nevěstí nic dobrého pro reformní snahy o opětovné ovládnutí výdaje na další postupy založené na spolehlivých vědeckých důkazech jejich potenciálních přínosů a rizik pro pacienty. “

Rozdíly v tom, jak každá komora určuje dotace

Vztah mezi úrovní chudoby rodiny a procentním podílem jejího příjmu, který je určen k placení zdravotního pojištění. Všimněte si toho, že Senátní návrh zákona poskytuje pokrytí Medicaid až 133% federální úrovně chudoby, zatímco House Bill poskytuje Medicaid pokrytí až 150% federální úrovně chudoby. Převzato z textů sněmovního zákona a návrhu senátu.

Liší se také to, jak každý účet určuje dotace. Každý účet dotuje náklady na prémii a hotové náklady, ale je víceméně velkorysý na základě vztahu příjmů rodiny k federální úrovni chudoby.

Výše dotace poskytnuté rodině na pokrytí nákladů na pojistné se vypočítá podle vzorce, který zahrnuje příjem rodiny v poměru k federální úrovni chudoby. Federální úroveň chudoby souvisí s určeným procentem, které definuje, kolik z příjmu této rodiny lze připsat na pojistné na zdravotní pojištění. Podle sněmovního zákona například rodina na 200% federální úrovně chudoby neutratí za pojistné na zdravotní pojištění více než 5,5% svého ročního příjmu. Podle návrhu Senátu by stejná rodina utratila za pojistné na zdravotní pojištění nejvýše 6,3% svého ročního příjmu. Rozdíl mezi maximálním příspěvkem rodiny na pojistné na zdravotní pojištění a náklady na pojistné na zdravotní pojištění hradí federální vláda. Abychom pochopili, jak každý návrh zákona může ovlivnit různé úrovně chudoby a příjmy, viz Kaiser Family Foundation ‚s dotační kalkulačku

Dotace podle zákona o domácnostech

Dům plán dotuje náklady na plán a kapesné výdaje. Náklady na plán jsou dotovány podle úrovně chudoby rodiny a snižování dotace se blíží úrovni 400%. Kapesní výdaje jsou rovněž dotovány podle úrovně chudoby následujícími sazbami. Kapesné výdaje jsou zpočátku dotovány a nesmí překročit určitou částku, která poroste s pojistným na základní pojištění.

Dotace podle zákona Senátu

Senátní plán dotuje náklady na plán a hotové výdaje. Náklady na plán jsou dotovány podle úrovně chudoby rodiny a snižování dotace se blíží úrovni 400%. Kapesní výdaje jsou rovněž dotovány podle úrovně chudoby následujícími sazbami. Kapesné výdaje jsou zpočátku dotovány a nesmí překročit určitou částku, která poroste s pojistným na základní pojištění.

Senátní návrh zákona také usiluje o snížení hotových nákladů stanovením pokynů, jak velkou část nákladů na zdravotní péči lze přesunout na rodinu do 200% hranice chudoby. Rodina do 150% FPL nemůže mít více než 10% svých zdravotních nákladů vynaložených jako hotové výdaje. Rodina mezi 150% a 200% FPL nemůže mít více než 20% svých zdravotních nákladů vynaložených jako hotové výdaje.

Sněmovna a Senát by se v celkovém dopadu poněkud lišily. Senátní návrh zákona by pokryl dalších 31 milionů lidí při federálních rozpočtových nákladech téměř 850 miliard USD (nepočítaje nekryté mandáty) po dobu deseti let, snížil desetiletý schodek o 130 miliard USD a snížil schodek ve druhém desetiletí přibližně o 0,25% HDP. Sněmovna by mezitím pokryla dalších 36 milionů lidí, stála zhruba 1050 miliard dolarů na pokrytí, snížila desetiletý deficit o 138 miliard dolarů a mírně snížila deficit ve druhém desetiletí.

Komentář k analýze nákladů

Stojí za zmínku, že oba návrhy zákonů spoléhají na řadu „triků“, jak dosáhnout příznivých čísel pro snížení schodku. Oba například zavádějí veřejné pojištění dlouhodobé péče známé jako CLASS Act-protože toto pojištění má 5leté rozhodné období, zdá se, že zvyšuje příjmy v prvním desetiletí, přestože bude nutné zaplatit všechny peníze zadní. Pokud by zákon o TŘÍDĚ byl odečten od návrhů zákonů, senátní návrh zákona by za deset let snížil schodek o 57 miliard USD a sněmovna o 37 miliard USD. Kromě zákona o TŘÍDĚ žádný z účtů neúčtuje náklady na aktualizaci plateb lékařů Medicare, přestože sněmovna tak učinila na základě deficitu krátce po schválení zákona o zdravotní péči.

Senátní návrh zákona také začíná většinu ustanovení o rok později než sněmovní zákon, aby se náklady zdály menší:

• 

  Rozpočtový dopad sněmovních a senátních návrhů zákonů

• 

  Změny v pokrytí zákonů o domácnostech a senátu

• 

  Hrubé náklady na rezervy na krytí v domácích a senátních účtech

Chirurg Atul Gawande v deníku The New Yorker napsal, že schválené návrhy Senátu a Sněmovny obsahují řadu pilotních programů, které mohou mít v dlouhodobém horizontu významný dopad na náklady a kvalitu, i když tyto nebyly zahrnuty do odhadů nákladů CBO. Uvedl, že tyto pilotní programy pokrývají téměř všechny obhájce odborníků v oblasti zdravotnictví, kromě reformy zanedbání povinné péče/deliktů. Tvrdil, že strategie pokusů a omylů v kombinaci s průmyslem a vládním partnerstvím je způsob, jakým USA překonaly podobnou výzvu v zemědělském průmyslu na počátku 20. století.

Lobbování

Politické příspěvky související s pojištěním USA v oblasti zdraví, života, majetku a automobilů v letech 1990 až 2010

Sektor zdravotnictví a pojišťovnictví poskytl v letech 2007 a 2008 členům Sněmovny a Senátu téměř 170 milionů USD, přičemž 54% připadá na demokraty, podle údajů shromážděných Centrem pro citlivou politiku . Posun stran byl ještě výraznější během prvních tří měsíců roku 2009, kdy demokraté shromáždili 60% z 5,4 milionu dolarů darovaných zdravotnickými společnostmi a jejich zaměstnanci, ukazují data. Zákonodárci, kteří předsedají klíčovým výborům, byli hlavními příjemci, z nichž někteří obdrželi příspěvky ve výši více než 1,0 milionu dolarů.

Matt Taibbi v Rolling Stone napsal, že prezident Obama a klíčoví senátoři, kteří v minulosti prosazovali systémy s jediným plátcem, nejsou ochotni čelit pojišťovnám a jejich silnému lobbistickému úsilí. Klíčoví politici finančního výboru Senátu, kteří se podílejí na tvorbě legislativy, obdrželi příspěvky na kampaň od zdravotnictví přes 2 miliony dolarů. Několik firem pozvaných svědčit na slyšení vyslalo lobbisty, kteří dříve pracovali pro senátora Maxe Baucuse , předsedu výboru. Pan Baucus v únoru 2009 uvedl, že: „Může nastat chvíle, kdy můžeme tlačit na jediného plátce. V tuto chvíli se nedostane na první základnu v Kongresu.“

George McGovern napsal, že předsedovi a hodnotícímu menšinovému členovi finančního výboru Senátu, který má jurisdikci nad legislativou v oblasti zdravotní péče, byly poskytnuty značné prostředky na kampaň: „Předseda Max Baucus z Demokraty z Montany a jeho výbor pro politické akce obdrželi téměř 4 miliony dolarů od zdravotnické lobby od roku 2003. Republikánský žebříček Charles Grassley z Iowy získal více než 2 miliony dolarů. Je chybou, když jeden politik posuzuje osobní motivy druhého. Ale Sens. Baucus a Grassley jsou pevnými odpůrci systém jednoho plátce, stejně jako další vysoce postavení členové Kongresu, kteří byli štědře odměněni pojišťovací lobby. “

Debata o metodách politické organizace

Velká část pokrytí diskuse zahrnovala spíše to, jak různé strany soutěží o vyjádření svých názorů, a nikoli konkrétní reformní návrhy. Debata o reformě zdravotnictví ve Spojených státech byla ovlivněna protestním fenoménem Tea Party , kde reportéři a politici strávili čas reakcí. Zastánci větší vládní role ve zdravotnictví, jako je bývalý výkonný ředitel PR pro pojišťovnictví Wendell Potter z Centra pro média a demokracii - jehož financování pochází ze skupin, jako je Nadace Tides - tvrdí, že nadsázka generovaná tímto jevem je formou korporátního astroturfingu , o kterém říká, že dříve psal pro CIGNA . Odpůrci většího zapojení vlády, jako je Phil Kerpen z Američanů pro prosperitu- jejichž financování pochází hlavně od korporace Koch Industries- argumentují tím, že tyto korporace se staví proti veřejnému plánu , ale někteří se snaží prosazovat vládní opatření, která jim budou nespravedlivě prospívat , jako je například nutit soukromé společnosti ke koupi zdravotního pojištění pro své zaměstnance. Novinář Ben Smith označil polovinu roku 2009 jako „léto Astroturfu“ vzhledem k organizačnímu a koordinačnímu úsilí různých skupin na pro- i protireformační straně.

Argumenty týkající se reformy zdravotnictví

Liberální argumenty

Někteří tvrdili, že zdravotní péče je základním lidským právem. Článek 25 Všeobecné deklarace lidských práv uvádí: „Každý má právo na životní úroveň přiměřenou zdraví a blahu sebe a své rodiny, včetně jídla, ošacení, bydlení a lékařské péče a nezbytných sociálních služeb. " Podobně Franklin D. Roosevelt obhajoval právo na lékařskou péči ve svém návrhu druhé listiny práv z roku 1944 .

Liberálové byli hlavními zastánci sociálního zabezpečení a Medicare , na které se často zaměřují jako na významná rozšíření vlády, která mají mezi příjemci drtivou spokojenost. Prezident Obama během společného zasedání Kongresu v září 2009 tvrdil, že vláda má morální odpovědnost za zajištění kvalitní zdravotní péče, která je k dispozici všem občanům. Odkázal také na dopis zesnulého senátora Teda Kennedyho .

Ekonom a novinář New York Times Paul Krugman tvrdil, že republikánské a konzervativní strategie v boji proti zdravotnictví jsou založeny na zášti: „V tomto bodě je hlavní zásadou jedné ze dvou velkých politických stran našeho národa navzdory čisté a jednoduché. Pokud si republikáni něco myslí může to být dobré pro prezidenta, jsou proti - ať už je to pro Ameriku dobré nebo ne. “ Argumentoval tím, že republikánský odpor vůči úsporám Medicare navržený prezidentem je „zcela v rozporu jak s tradicemi strany, tak s tím, čemu tvrdí konzervativci. Zamyslete se nad tím, jak bizarní je pro republikány postavit se jako obránci neomezených výdajů Medicare. Za prvé, moderní GOP se považuje za stranu Ronalda Reagana - a Reagan byl divokým odpůrcem stvoření Medicare a varoval, že by to zničilo americkou svobodu. (Upřímně.) V 90. letech se Newt Gingrich pokusil vynutit drastické škrty v Medicare A v posledních letech republikáni opakovaně snižovali růst výdajů na nároky - růst, který je do značné míry poháněn rostoucími náklady na zdravotní péči. “

Konzervativní a liberální argumenty

Konzervativní a liberální argumenty proti vládní roli ve zdravotnictví se objevily v roce 1910, protože obavy veřejnosti rostly o problémech přístupu ke zdravotní péči a vysokých nákladech na zdravotní péči. Ve třicátých letech minulého století byla legislativa prezidenta Franklina D. Roosevelta pro univerzální zdravotní péči vehementně proti a napadena Americkou lékařskou asociací.

Prezident Truman, který byl velkým zastáncem Wagner-Murray-Dingellova zákona, který by zavedl národní program zdravotního pojištění financovaný z daní, byl zvolen na konci čtyřicátých let minulého století a AMA utratila přes 1 milion dolarů za kampaň na reformu zdraví, která odsoudila účet a ještě více ho podpořila rétorika socialismu za studené války. Jak ukazuje toto napětí, propaganda studené války a socialismus byly v debatách o zdravotnictví tak ústřední, že myšlenky na zdravotní pojištění a přístupnost se staly z politiky neoddělitelné.

Velká část konzervativní rétoriky v celé historii USA se soustředila na propagandu studené války a neoliberální ekonomickou ideologii. Taková rétorika se objevuje dokonce i v jazyce používaném Americkou lékařskou asociací (AMA), která popsala univerzální zdravotní politiku jako „socializovanou medicínu“. AMA a mnoho lékařů aktivně zastávaly politické role, které byly proti mnoha základním hnutím za povinné zdravotní pojištění, kvůli jejich soukromým/ ziskovým pobídkám a antipatii vůči „socialismu“. 

Republikánský prezident Reagan vystoupil proti socializované medicíně , ve které „kritizoval sociální zabezpečení za nahrazení soukromých úspor a varoval, že dotovaná medicína omezí svobodu Američanů“ a že „velmi brzy se váš syn nerozhodne, kdy bude ve škole, kde bude půjde nebo čím se bude živit “.

Ekonomika zdravotnictví je i nadále ústředním bodem konzervativních argumentů, protože mnoho politiků vnáší do zdravotnictví myšlenku volného trhu . Například konzervativní publicista GOP Bill Kristol prosazoval během období 1993–1994 místo Clintonova plánu několik reforem volného trhu. Investigativní reportér a fejetonista John Stossel poznamenal, že „Pojištění zve k plýtvání. To je důvod, proč je zdravotní péče tak drahá a často je tak nevhodná pro spotřebitele. V těch několika oblastech, kde existují bezplatné trhy se zdravotní péčí-například kosmetická medicína a Lasik oční chirurgie - zákaznický servis je skvělý a ceny stále klesají. “ Republikánský senátor a lékař Tom Coburn uvedl, že zdravotnický systém ve Švýcarsku by měl sloužit jako vzor pro reformu USA. Pro New York Sun napsal, že reforma by měla zahrnovat tržní metodu převodu daňových výhod na zdravotní péči na jednotlivce, nikoli na zaměstnavatele, jakož i na poskytnutí dalších daňových kreditů jednotlivcům, aby si mohli zajistit větší pokrytí.

Někteří kritici návrhů zákonů přijatých v roce 2009 je nazývají „vládní převzetí zdravotní péče“. FactCheck označil frázi za neoprávněnou „mantru“. (Factcheck rovněž kritizoval řadu dalších tvrzení učiněných v roce 2009 obhájci na obou stranách debaty). CBS News to popsal jako mýtus „smíchaný s některými skutečnými důvody k obavám“. Prezident Obama zpochybňuje představu o převzetí vlády a říká, že už nechce, aby se do toho míchali vládní byrokraté, než aby to činili byrokraté pojišťoven. Jiné zdroje tvrdí, že směnky představují částku převzetí vlády nebo převzetí korporace, nebo obojí. Tato debata se odehrává v kontextu „revoluce ... měnící způsob poskytování lékařské péče:“ od roku 2002 do roku 2008 procento lékařských praxí vlastněných lékaři kleslo z více než 70% na méně než 50%; na rozdíl od tradiční praxe, kdy se většina lékařů starala o pacienty na malých soukromých klinikách, do roku 2008 se většina lékařů stala zaměstnanci nemocnic, z nichž téměř všechny jsou ve vlastnictví korporací nebo vlády.

Republikáni také argumentují, že navrhovaná spotřební daň ze zdravotnických prostředků a léků by zvýšila daňové zatížení výrobců vakcín.

Někteří konzervativci tvrdí, že nutit lidi ke koupi soukromého pojištění je protiústavní ; zákonodárci v 38 státech představili návrhy zákonů, které jsou v rozporu s novým zákonem, a 18 států podalo žalobu u federálního soudu, která zpochybňuje nezřízené mandáty jednotlivců a států.

Senátor Judd Gregg (R) v rozhovoru ohledně průchodu reformy zdravotnictví řekl: "Podle mého soudu se pohybujeme po cestě směrem k ... europeizaci našeho národa. A naší velké jedinečnosti, která obklopuje americkou výjimečnost, co Skutečně to řídí podnikatelským individualistickým duchem, který jde ven a riskuje, když nikdo jiný není ochoten to udělat nebo přijde s nápadem, se kterým nikdo jiný nepřijde a že se vše utlumí, čím větší a rušivější vláda se stane, zejména pokud budete následovat evropský model. “

Viz také

• Porovnání zdravotní péče - tabulkové srovnání USA, Kanady a dalších zemí.
• Zdravotní politika
• Ekonomika zdraví
• Družstevní zdravotní pojišťovna
• Historie reformy zdravotní péče ve Spojených státech
• Seznam skupin obhájců reformy zdravotnictví ve Spojených státech
• Veřejné mínění o reformě zdravotnictví ve Spojených státech

Reference

externí odkazy

• Zvláštní zpráva PBS: Reforma zdravotnictví NYNÍ na PBS
• Reforma zdravotní péče ve Spojených státech v Curlie
• Malhotra, Umang, Řešení americké zdravotní krize , iUniverse, 2010. ISBN  978-1-4401-8018-7